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Es gibt immer wieder gute Beispiele, da hat was funktioniert. Schaut man zeitlich etwas weiter zurück, ist die Einführung der Gurtpflicht in Deutschland im Jahr 1976 erwähnenswert. 1971 hatte die Zahl der jährlichen Verkehrstoten mit 21.332 einen neuen Höchststand erreicht. Es wurde reagiert und bereits 1972 die Höchstgeschwindigkeit auf Landstraßen auf 100 Stundenkilometer begrenzt, 1973 eine neue Promillegrenze von 0,8 eingeführt und für 1974 eine Gurt-Einbaupflicht in Neuwagen festgelegt. Als der Anteil der Angeschnallten mit 58 Prozent niedrig blieb, wurde nachgesteuert und die Gurtpflicht im Jahr 1984 mit einem Bußgeld belegt. Dies erhöhte die Zahl der Angeschnallten schlagartig auf 92 Prozent, und das trotz einer hoch emotionalen Diskussion bei gleichzeitig hohen Zustimmungswerten für eine Anschnallpflicht. Seither hat die Zahl der Verkehrstoten stark abgenommen. 2021 kamen zum Beispiel in Deutschland 2.569 Menschen bei Unfällen im Straßenverkehr ums Leben. Heute ist das Anschnallen auf allen Plätzen im Auto ein Automatismus. 
 

Es war noch nie so viel Geld und menschliche Ressource im System. Dennoch herrscht Personalmangel, die Arbeitszeit ist von Hektik und Unplanbarkeit geprägt.

Warum ist das Beispiel besonders? Es wurde gehandelt und ein klares Ziel verfolgt: Reduktion der Unfalltoten. Die Fakten sowie die Lösungen lagen auf dem Tisch, es wurde mutig und entschlossen agiert – trotz polemischer Debatten einiger weniger, die die Meinung der Mehrheit übertönten – und schließlich nachjustiert. Also kein Verschieben auf Kommissionen, zaudern, Forderungen nach besserem Fahrtraining. Nun waren die Zeiten sicher anders. Würde man heute den Sicherheitsgurt als Verpflichtung einführen, stünde die geballte Social Media Kommune auf der einen oder anderen Barrikadenseite. Politische Entscheiderinnen und Entscheider träfe je nach Meinung die verbale Wucht der einen oder anderen Verschanzten. Die vielen Verkehrstoten würden als Fake News bezweifelt oder ignoriert.
Was hat das alles mit dem Deutschen Gesundheitswesen zu tun? Wir stehen im übertragenen Sinne gerade an dem Punkt, an dem 1971 die Zahl der Verkehrstoten ihren Höchststand erreichte und auch hier liegen die Zahlen und Fakten auf dem Tisch: 
 

• Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) schloss das Jahr 2024 mit einem Defizit in Höhe von 6,5 Mrd. Euro ab.
• Gegenüber dem Vorjahr hat sich die Ausgabendynamik im Jahr 2024 insgesamt um 8,2 Prozent beschleunigt. Im ersten Quartal 2025 sind es im Vergleich zum ersten Quartal 2024 bereits 7,9 Prozent und übersteigt damit deutlich die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.
• Die Beitragssätze und Beitragssatzspanne waren noch nie so hoch, wie derzeit: Der tatsächlich erhobene durchschnittliche Zusatzbeitragssatz (ZBS) liegt derzeit bei 2,93 Prozent, und damit deutlich über dem vom Schätzerkreis für 2025 bestimmten durchschnittlichen ZBS von 2,5 Prozent. Die günstigste Krankenkasse erhebt einen ZBS von 1,04 Prozent, die teuerste von 4,4 Prozent.
• Der Gesundheitsfonds musste bereits 2024 mit einem Vorgriff von 800 Millionen Euro künstlich zahlungsfähig gehalten werden. Ohne strukturelle Gegenmaßnahmen wird sich dieses Szenario 2025 wiederholen – mit gravierenden Folgen: Zum 15. Januar 2026 droht der Gesundheitsfonds unter die gesetzlich vorgeschriebene Mindestreserve zu rutschen.
• Die soziale Pflegeversicherung (SPV) ist im Jahr 2024 mit 1,4 Mrd. defizitär und wird es voraussichtlich auch in 2025 mit rd. einer halben Milliarde trotz Beitragssatzanpassung um 0,2 Prozentpunkte zum Jahresbeginn bleiben. Durch das nun von der Bundesregierung vorgesehene Darlehen von 500 Millionen Euro wird eine erneute Beitragsanpassung zum Jahreswechsel um 0,2 Prozentpunkte aufgeschoben und lediglich die Liquidität des Ausgleichsfonds vorerst gesichert.
• Immer mehr Menschen können sich den Eigenanteil in der stationären Pflege nicht mehr leisten, obwohl die SPV immer höhere Zuschüsse gewährt. Auch die finanzielle Belastung der ambulant versorgten Pflegebedürftigen und deren An- und Zugehörigen wächst.
• Der Staat lässt seit Jahren durch die GKV und SPV Leistungen in beitragssatzrelevanter Milliardenhöhe finanzieren, die eigentlich in seiner Hoheit und Zuständigkeit liegen.
• Die meisten Bundesländer kommen seit Jahren ihrer Investitions- und Planungsverantwortung nicht nach und bringen damit die Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen in finanzielle und strukturelle Schieflage.
• Dringende Notfall- und Rettungsdienstreformen scheitern bislang am Föderalismus.
  Vergütungssysteme in nahezu allen Versorgungsbereichen belohnen Mengenausweitungen und nicht Patientenzentrierung und Qualität.
• Der Zugang zur und innerhalb der Versorgung wird für die Versicherten insbesondere bei Fachärztinnen und Fachärzten immer schwieriger und erfolgt überwiegend unkoordiniert.
• Seit 2015 stieg der Betrag an Ausgaben in der GKV von 200 Mrd. Euro auf über 300 Mrd. Euro im Jahr 2024. Es war also noch nie so viel Geld und menschliche Ressource – auch auf Seite der Leistungserbringenden – im System. Dennoch fühlen sich viele unterbezahlt und es herrscht gleichzeitig Personal- und Fachkräftemangel, die Arbeitszeit ist außerdem von Hektik und Unplanbarkeit geprägt.

Und das sind nur die wichtigsten Punkte. Dabei ist allen klar, dass wir an die diversen Wurzeln der Probleme müssen, die in den letzten Jahren mit viel Geld zugekleistert wurden. Doch stattdessen jagen verbal plötzlich Geistervorschläge für Leistungskürzungen, höhere Eigenbeteiligung der Versicherten, die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze oder der Effizienzgewinn durch weniger Krankenkassen durchs Dorf. Ablenkungsmanöver allesamt, die offenbaren, dass es an konkreten Lösungsideen und dem Mut zur Umsetzung fehlt. Und es wird ferner in der Priorisierung der Themen übersehen, dass nur sozial, finanziell sowie hinsichtlich einer notwendigen Versorgung abgesicherte Bürgerinnen und Bürger sowie Arbeitnehmende die Dynamik erzeugen oder tragen, die für das gewünschte Wirtschaftswachstum notwendig sind. 
Was wären also die „1971-er“ Sofort-Maßnahmen, die wir heute benötigen? 
 

Der Staat muss endlich seine finanzielle Verantwortung übernehmen

Rund 10 Mrd. Euro jährlich(!) – das ist der Betrag, den der Staat der GKV alleine für die ausreichende Finanzierung der Bürgergeldempfangenden schuldet. In anderen Worten: 0,5 Beitragssatzpunkte könnte der aktuelle Zusatzbeitragssatz niedriger liegen und damit Arbeitnehmende und Arbeitgebende entlasten. Der Bund schuldet ferner der SPV die Corona-Hilfen in Höhe von 5,6 Mrd. Euro, die von den Pflegekassen ausbezahlt und bislang nicht refinanziert wurden. Er lässt sich außerdem von der SPV die Rentenbeiträge für Pflegepersonen in Höhe von rd. 4 Mrd. Euro jährlich finanzieren und etliches mehr. Daher prüfen zu Recht die gesetzlichen Krankenkassen und auch der Sozialverband VdK Deutschland e. V., vor dem Bundesverfassungsgericht zu klagen und damit die Übernahme der finanziellen Verantwortung durch den Bund zu erzwingen.
Und auch die Bundesländer und Kommunen tragen in erheblichem Maße dazu bei, dass GKV- und SPV-Beitragsgelder von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen für Investitionen in Infrastruktur zweckentfremdet werden müssen, weil wegen klammer Haushalte der gesetzlich verankerte Anteil der Bundesländer dem Rotstift und damit Kürzungen zum Opfer fällt. Für dieses Kaputtsparen zahlen die Versicherten und Arbeitgeber bislang die Zeche.

Es ist der Bundesgesundheitsministerin Frau Warken anzurechnen, dass sie dafür kämpft, dass die versicherungsfremden Leistungen endlich vom Bund übernommen werden. Dass im Haushalt stattdessen für die GKV nur Darlehen in Höhe von 2,3 Mrd. in 2025 und für 2026 sowie für die SPV Kredite in Höhe von 500 Millionen Euro im laufenden und 1,5 Milliarden Euro im kommenden Jahr vorgesehen sind, ist eine Farce und das Gegenteil eines Signals für eine nachhaltige und planbare Finanzlage. Denn diese Darlehen sind schließlich zurück zu bezahlen. Und noch schlimmer: Die Darlehen werden wie so manche Nebelkerze verpuffen, wenn nicht schnell gegengesteuert wird. Daher muss die Ministerin, wenn sie sich schon nicht bei den versicherungsfremden Leistungen durchsetzen kann, zumindest der Ausgabendynamik Einhalt gebieten.

Ausgaben stabilisieren ist zentral

Diese Dynamik der Ausgaben sucht zur zeit ihres Gleichen. Besonders auffällig sind für das Jahr 2024 im Vergleich zum Vorjahr:

• Krankenhausbehandlungen +8,5% ggü. Vorjahr. Hier schlagen besonders die Pflegepersonalkosten zu Buche: +13,4% ggü. Vorjahr.
• Arzneimittelversorgung +9,6% (insb. Auslaufen Herstellerabschlag, allerdings ist der Anstieg damit nicht komplett zu erklären).
• Ambulant-ärztl. Behandlung +6,3%
• Heilmittel + 10,0%
• Behandlungspflege und häusliche Krankenpflege +11,5%
• Vorsorge- und Rehaleistungen + 10,3%

Beitragseinnahmen ohne Zusatzbeiträge um 5,6% stiegen – mit Zusatzbeiträgen um 7% – decken sie trotz einer noch guten Beschäftigungslage und hohen Zusatzbeiträgen nicht die derzeitigen Ausgaben.

In der Pflegeversicherung sieht die Lage nicht besser aus. Die Ausgabenentwicklung übersteigt die Einnahmenentwicklung um voraussichtlich 518 Millionen Euro. Und die Zahl der Pflegebedürftigen wächst ungebremst – besonders in der häuslichen Pflege. 

Wie also die Ausgaben sofort bremsen? Vor allem durch ein Ausgabenmoratorium

Der größte Ausgabenblock in der GKV ist der stationäre Bereich. Sonderregelungen haben hier schon seit vielen Jahren den Grundsatz der einnahmenbasierten Ausgabenpolitik ausgehebelt. Diese gilt es – zumindest bis die Krankenhausreform ihre Wirkung entfaltet – sofort auszusetzen. Und natürlich darf die Reform selbst auch nicht weiter verwässert werden, denn das hätte mittel- und langfristig erhebliche und negative Qualitäts- und Finanzfolgen, auf die aus Platzgründen an dieser Stelle nicht eingegangen werden soll. Der massivste Ausgabentreiber ist derzeit jedoch die Pflege mit 13 Prozent im Jahr 2024. Politisch gewollt – und zu dem Zeitpunkt völlig richtig – wurde die Vergütung der Pflegekräfte neu geregelt. Seit 2019 zahlen die Krankenkassen das, was die Tarifpartner im Krankenhaus für die Pflegekräfte verhandeln – ohne mit am Verhandlungstisch zu sitzen. Es leuchtet ein, dass die Verhandlungen wenig ambitioniert laufen, wenn am Ende ein Dritter die Zeche komplett zahlen muss. Die Folge: Häuser mit hohen Tarifabschlüssen sind attraktive Arbeitgeber und müssen oft nicht mehr über Fachkräftemangel klagen. Mehr als 50.000 Vollzeitkräfte wurden seit 2019 eingestellt, und das, obwohl seit der Corona-Pandemie weniger Patienten in den Krankenhäusern liegen. Es sei denn, und auch dieses ist nun immer häufiger zu beobachten, die Pflegefachkräfte reduzieren ihre Arbeitszeit, weil Zeit bei dann gleichem Lohn wie zuvor wichtiger ist. Gleichzeitig besteht für viele Abteilungen in den Krankenhäusern kein Anreiz, Personal abzugeben, obwohl auf anderen Stationen oder bei anderen Standorten weiter ein Mangel herrscht und Mindeststandards beim Pflegepersonal nicht eingehalten werden können. Das ist Fehlverteilung und -wirkung par excellence. Daher müssen die Krankenhäuser unbedingt wieder in die finanzielle Mitverantwortung der Pflegefinanzierung einbezogen und die Pflegebudgetverhandlungen weiterentwickelt werden. Die Sorge, dass diese dann wieder Spielball ökonomischer Einsparüberlegungen von Krankenhäusern werden, muss man ernst nehmen. Lösen könnte man dies zum Beispiel, wenn die Krankenkassen bei den Verhandlungen ebenfalls mit an den Tisch kommen.

Der zweite relevante Ausgabenblock sind die Arzneimittel. Und hier gleich vorweg: Wirtschafts- oder Standortpolitik ist nicht Aufgabe der GKV! Diese muss vielmehr darauf reagieren, dass die Strategie etlicher Pharma-Unternehmen darauf abzielt, ihre Gewinnmargen insbesondere bei den sog. Orphan Drugs zu erreichen. Sie kommen nur ganz wenigen Patienten zu gute und unterliegen Ausnahmeregelungen, die sonst geltende Preisregularien aushebeln. Dieses Vorgehen muss durchbrochen werden. Es muss auch hier der Grundsatz gelten, dass Arzneimittel, die keinen oder nur einen geringen Zusatznutzen haben, keine Mondpreise erzielen dürfen. Es muss also das Privileg der Orphan Drugs dringend neu justiert werden. Außerdem müssen gleich lange Spieße geschaffen werden: So kann der Gemeinsame Bundesausschuss derzeit keine erneute Nutzenbewertung durchführen, selbst wenn neue Erkenntnisse vorliegen. Das Pharmaunternehmen erhält hingegen „Bestandsschutz“. Dies muss gesetzlich geändert werden. Eine Entlastung der Beitragszahlenden in Höhe von mehr als 6 Mrd. Euro würde ferner alleine durch eine Absenkung der Mehrwertsteuer von 19 Prozent auf 7 Prozent bedeuten. Für Krimis, Schokolade, Taxifahrten oder Jacobsmuscheln gilt dieser Satz schon heute. Für Arzneimittel jedoch nicht. Und auch die erneute Anhebung des Herstellerabschlages von 7 auf 12 Prozent würde die GKV sofort um 2,2 Mrd. Euro entlasten. Diese Maßnahmen würden die nötige Luft und Zeit verschaffen, die Lücke zwischen Zugang echter Innovationen in den Arzneimittelmarkt und Finanzierbarkeit in umsetzbare Rahmenbedingungen zu schließen.

Der finanziell drittwichtigste Ausgabenblock ist die ambulante Versorgung. Auch hier liegen die Ausgaben deutlich über dem, was die GKV an Einnahmen erzielt. Die schnellste Lösung: Der Grundsatz der einnahmenbasierten Ausgabenpolitik muss auch hier gelten. Das wäre also keine Nullrunde oder gar Kürzung, wie mancher Akteur nun meint empört interpretieren zu müssen. Es würde die Ausgabenentwicklung an die Einnahmenentwicklung anpassen. Nicht mehr und nicht weniger. Und daher muss auch die noch kurz vor dem Ampelaus durchgesetzte Entbudgetierung für Hausärzte und auch die für die Kinder- und Jugendmedizin nach den jetzigen Regelungen verändert werden. Die hierdurch geschaffene finanzielle Beinfreiheit müsste begleitet werden durch die zu Recht angestrebte Strukturreform mit dem Ziel der Einführung eines Primärversorgungssystems. Dies ist kein Tippfehler: Der Fokus kann und darf nicht auf einer rein ärztlichen Versorgung liegen. Es muss vielmehr darum gehen, den Zugang zur und die Koordination innerhalb der Versorgung neu aufzusetzen.

Auch in der Pflege könnte zumindest die finanzielle Belastung der Heimbewohnerinnen und -bewohner dadurch entschleunigt werden, wenn die auf sie umgewälzten Pflegekosten in ihrer Dynamik gebremst würden. Auch hier gilt, dass die zu niedrigen Löhne und Gehälter inzwischen überwiegend der Vergangenheit angehören. Gut so! Daher darf es kein Tabu sein zu hinterfragen, in welcher Höhe weitere Steigerungen angemessen und von wem sie in Mitverantwortung zu verhandeln sind. In den letzten zehn Jahren lagen die Gehaltssteigerungen in der Altenpflege bei 61,6 Prozent und damit das Durchschnittsgehalt bei Vollzeitbeschäftigten im Mittel bei 4.228 Euro. 

Strukturreformen jetzt zügig aufsetzen

Viele Gutachten des Sachverständigenrates zu der Entwicklung im Gesundheitswesen und in der Pflege setzt die Politik wieder auf Kommission. Auch wenn diese schneller als bis 2027 Ergebnisse für die GKV und bis Ende 2025 für die SPV vorlegt, stellt sich die Frage: Wozu eine Kommission? Die Antworten liegen auch hier längst auf dem Tisch. 
Die Krankenhausstrukturreform ist angeschoben und darf nun nicht ausgehöhlt werden. Ziel der Neustrukturierung muss sein, dass die Versorgung am tatsächlichen Bedarf der Bevölkerung ausgerichtet und die notwendigen Effizienz- und Qualitätspotenziale optimal gehoben werden. Gut geplant muss kein Versicherter Sorge haben, dass keine Versorgung mehr vor Ort stattfindet. Dafür müssen unbedingt der ambulante Bereich und die Möglichkeiten der Digitalisierung mitgedacht werden. Dann kann die Gewissheit entstehen, dass die richtige Versorgung in qualifizierter, kenntnisreicher Qualität stattfindet. Dies zu kommunizieren, ist ebenso wichtig, wie die eigentliche Reform.

Zu Recht adressiert der Koalitionsvertrag einen verbesserten Zugang zur Versorgung für Versicherte und hier konkret ein Primärarztsystem. Die aktuellen Diskussionen hierum springen jedoch allesamt zu kurz. Dabei muss es in erster Linie darum gehen, Versorgungskapazitäten zu schaffen und Wartezeiten zu verkürzen. Hierfür ist es notwendig, Haus- und Fachärzte von bestehenden Terminerfordernissen zu befreien und umfassend Anlässe abzuschaffen, die normativ Arztkontakte generieren (z.B. Quartalskontakte, Dauermedikation, Gesundschreibung von Kindern für die Schule, etc.). Entsprechend geschulte, eigenständig agierende Pflegefachkräfte können – mit entsprechend definierten Abgabepunkten an Ärzte – Aufgaben übernehmen und damit die Arztpraxen signifikant entlasten. Eine konsequente digitale Ersteinschätzung in Verbindung mit digitalen Terminbuchungsportalen und verpflichtende, digitale Leistungsangebote ermöglichen Koordination und Mehrwerte für Patienten gleichermaßen. Andere Länder Europas – und inzwischen auch durch einzelne Kassenärztliche Vereinigungen oder innovative ambulante Medizinische Versorgungszentren zeigen: Damit gelingt es in bis zu – und zum Teil über – 80 Prozent der Fälle, fallabschließend einen Versorgungsbedarf von Patienten zu decken und damit weiteren ärztlichen Kontakt zu vermeiden. Für den Patienten bedeutet dies: Die Versorgung kommt zu ihm und nicht umgekehrt. Durchdacht und dennoch pragmatisch aufgesetzt, also ohne das Rad überall neu zu erfinden, könnten wir die Früchte schon in 2-3 Jahren ernten. Würde damit Versorgung „billiger“ werden? Sicher nicht. Aber durch eine bessere Verteilung der knapper werdenden Ressourcen besser und stabiler.

Und noch eine Ressource sollte man künftig besser nutzen: In medizinisch unterversorgten Gebieten sollten die bestehenden Befugnisse von Werks- und Betriebsärzten im Sinne eines gesonderten Versorgungsauftrags definiert und erweitert werden. Dies ermöglicht Werks- und Betriebsärztinnen, abhängig von ihrer fachlichen Qualifikation, Leistungen wie Früherkennung, Diagnostik, Risikofaktorüberwachung, chronische Krankheitsüberwachung, Empfehlungen und Medikamentenverschreibung unter Berücksichtigung genderspezifischer Aspekte zu erbringen. 
Die digitale Ersteinschätzung gehört auch als Bestandteil in eine Notfallreform. Wichtig bei all diesen Maßnahmen ist, die vorhandenen Ressourcen effektiv auszuschöpfen, statt neue, teure Strukturen aufzubauen, die weitere Kosten generieren und das System noch komplexer und undurchschaubarer machen.

Prävention neu verankern, den Leistungsdschungel für Versicherte vereinfachen, pflegende An- und Zugehörige entlasten – das sind nur drei der Vorschläge, die der BKK Dachverband bereits 2024 konkret formuliert hat, die zu den auch hier notwendigen Strukturveränderungen führen würden. 
Gleichzeitig gibt es viele Stellen, an denen die Bürokratie entschlackt werden könnte. Hier nur einige Beispiele: Grundsätzlich sollte künftig alles, was digital erledigt werden kann, auch digital erledigt werden. Die Höchstbetragsgrenze für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel könnte in eine Pauschale umgewandelt werden. Die Vergütung für ärztliche Impfleistungen sollte in den EBM aufgenommen statt einzeln auf Landesebene verhandelt zu werden. Entlastungsleistungen nach § 45B SGB XI sollten bundesweit anerkannt werden statt nach Landesrecht.

Der Berg ist klar benannt, jetzt Spaten in die Hand und ran ans Schaufeln

Ende Juli hat Bundesfinanzminister Klingbeil im Rahmen der Haushaltsplanung deutlich gemacht: Zusätzliches Geld wird es vom Bund nicht geben. Strukturreformen zum Heben von Effizienzreserven müssten das Ziel sein. Das gelte sowohl für die GKV als auch die SPV. Seine Erwartung: Die Kommissionen müssen substantiell wirksame Vorschläge machen. Falsch: Wenn die Ministerin den sinnbildlichen Spaten zu den oben genannten Themen nun in die Hand nimmt und alle Akteure mit anpacken, braucht es keine weitere Kommission.