IM FOKUS: Morbi-RSA

Der Morbi-RSA muss sicherstellen, dass Kassen nicht insolvent werden, weil ihre Versicherten innovative Arzneimittel oder teure Therapien benötigen. Daher: Einführung eines Risikopools.

14.11.2018

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Seitdem neue Arzneimittel wie Sovaldi® für die Behandlung von Hepatitis-C-Patienten eingesetzt werden können, haben diese Patienten erstmalig eine Chance auf Heilung ihrer Erkrankung. Davor mussten sie jahrelanger therapiert werden, ohne vollständig zu gesunden, und mit einem hohen Risiko leben, an Leberkrebs zu erkranken. Also eigentlich eine Erfolgsgeschichte mit gutem Ausgang für den betroffenen Patienten.

Für die Krankenkasse, die diesen Patienten versichert, besteht jedoch leider ein nicht unerheblicher Wehrmutstropfen: Die Kosten für teure Arzneimittel zur Behandlung von Hepatitis-C oder anderen teuren Therapien erhält sie meist nur zu einem kleinen Teil über den Morbi-RSA erstattet.

Auch bei der Hämophilie, also der Bluterkrankheit, ist das so. Aus dem Morbi-RSA erhält eine Krankenkasse bis zu 200.000 Euro jährlich für diesen Versicherten. Die Kosten zur Versorgung des Patienten können jedoch weit über 1.000.000 Euro liegen. Die Differenz der Kosten muss also durch die anderen Versicherten der Kasse mit aufgefangen werden.

Bei ganz neuen Arzneimitteln und Therapien erfolgt sogar keine Erstattung, da diese nur mit erheblichen zeitlichen Verzögerungen überhaupt im Morbi-RSA abgebildet werden. Gegebenenfalls muss eine Kasse zur Deckung dieser Kosten sogar ihren Zusatzbeitragssatz anheben und riskiert damit einen negativen Sog, weil dann Kunden zu anderen Kassen mit günstigeren Beitragssätzen abwandern. Hilft auch das nicht, muss sie möglicherweise sogar Insolvenz anmelden – und das alles nur, weil der Morbi-RSA diese Kosten für eine teure Versorgung nicht auffängt. Es ist außerdem nicht ausgeschlossen, dass eine davon betroffene Kasse versucht, den Versicherten an eine andere Kasse los zu werden und demnach Risikoselektion zu betreiben.

 

Lösung:

Wir fordern als kurzfristige, pragmatische und unbürokratische Lösung die Einführung eines Risikopools für Ausgaben im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich.

Andernfalls werden Kassen bestraft und ggf. sogar in die Insolvenz getrieben, die Versicherte mit teuren oder seltenen Erkrankungen versorgen. Das finanzielle Risiko vor allem kleinerer Kassen durch Hochkostenfälle wird mit einem Risikopool reduziert und die Finanzierbarkeit der Versorgung sichergestellt.

Konkret ist notwendig:

  • Einführung eines zielgenauen Ausgleichs für Hochkostenfälle über einen Risikopool.
  • Der Risikopool bezieht sich auf die Ausgaben im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich.
  • Ab einem Schwellenwert von 100.000 Euro werden die den Schwellenwert übersteigenden Ausgaben der jeweiligen Krankenkasse zu 80 Prozent erstattet.
  • 20 Prozent Eigenanteil verbleibt bei der Krankenkasse als Wirtschaftlichkeitsanreiz.

 

Lesen Sie hier zu weiteren Stellschrauben für einen fairen Wettbewerb im Morbi-RSA