IM FOKUS: Morbi-RSA

Einfallstore für eine Beeinflussung des Morbi-RSA bestehen weiterhin. Die bisher ergriffenen Maßnahmen reichen nicht aus. Daher: Manipulationsanfälligkeit des Morbi-RSA weiter reduzieren

04.12.2018

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Die Qualität der ärztlich dokumentierten Morbidität, also der Diagnosen eines Versicherten, ist im Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) von zentraler Bedeutung: So erhält eine Krankenkasse für die ambulante ärztliche Versorgung nur dann eine Zuweisung, wenn eine Krankheit in mindestens zwei Quartalen eines Jahres diagnostiziert und entsprechend kodiert wurde. Zudem ist die Höhe der Zuweisung abhängig vom festgestellten und kodierten Schweregrad einer Erkrankung. Geld gibt es auch nur für Diagnosen, die der Arzt als „gesichert“ ansieht, nicht für Verdachtsfälle.

In einem solchen System kann für eine Krankasse der Anreiz bestehen, auf die ärztliche Diagnosestellung und damit auf die, im Sinne möglichst hoher Zuweisungen, „richtige“ Erfassung einer Diagnose einzuwirken. Dies ist in der Praxis auch über verschiedene Wege geschehen und geschieht leider immernoch – etwa über die Software des Arztes oder über bestimmte Verträge zwischen Kassen und Leistungserbringern -, obwohl die Politik sich bemüht hat, Krankenkassen und Leistungserbringern Mittel und Wege zu versperren. Zudem besteht wenig Transparenz über Verstöße gegen gesetzliche Vorgaben zum Morbi-RSA.

Wir fordern daher:

Im Sinne eines fairen Morbi-RSA ist eine möglichst manipulationssichere Ausgestaltung wesentlich. Hierzu müssen weitere Maßnahmen ergriffen werden. Es sollen nicht die Krankenkassen belohnt werden, die viel Arbeit und Energie darauf verwenden, bestehende Lücken im System auszunutzen. Wettbewerbsvorteile sollen vielmehr bei den Kassen liegen, die eine gute Versorgung ihrer Versicherten sicherstellen. Zudem muss transparent werden, wer gegen gesetzliche Vorgaben zum Morbi-RSA verstoßen hat.

Der BKK Dachverband hat zur Reduktion bzw. Vermeidung von Manipulationsanfälligkeit eine Vielzahl von Vorschlägen erarbeitet. Diese lauten in aller Kürze:

  1. Einführung von Kodierrichtlinien für die ambulante ärztliche Versorgung
  2. Ausschluss kassenindividueller Kodier-Module in der Praxissoftware
  3. Verbot der Beratung von Ärzten durch Krankenkassen
  4. Überprüfung von Verträgen zwischen Krankenkassen und ambulant tätigen Ärzten mit Blick auf vertraglich vereinbarte RSA-Optimierungsansätze
  5. Beschleunigung der Kassenprüfungen hinsichtlich der RSA-Datenübermittlung und Herstellen von Transparenz über die Tätigkeit der Prüfstellen

Lesen Sie hier Informationen zu unseren weiteren Forderungen bezüglich der Thematik Manipulation und einer Reform des Morbi-RSA…