IM FOKUS: Morbi-RSA

Manipulationsbremse im GKV-FKG muss erhalten bleiben!

25.06.2019
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Die Betriebskrankenkassen unterstützen daher die im Refenretenentwurf für ein Faire-Kassenwahl-Gesetz (GKV-FKG) geplanten Maßnahmen zur Reduktion der Manipulationsanfälligkeit des Morbi-RSA ausdrücklich. Diese dürfen im weiteren Lauf der Gesetzgebung nicht verwässert werden! Vielmehr ist die manipulationssichere Ausgestaltung des Morbi-RSA vor dem Hintergrund der ebenfalls beabsichtigten Einführung eines Vollmodells aus Sicht der Betriebskrankenkassen essentiell.

Die Qualität der ärztlich dokumentierten Morbidität, also der Diagnosen eines Versicherten, ist im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich von zentraler Bedeutung: So erhält eine Krankenkasse für die ambulante ärztliche Versorgung nur dann eine Zuweisung, wenn eine Krankheit in mindestens zwei Quartalen eines Jahres diagnostiziert und entsprechend kodiert wurde. Zudem ist die Höhe der Zuweisung abhängig vom festgestellten und kodierten Schweregrad einer Erkrankung. Geld gibt es auch nur für Diagnosen, die der Arzt als "gesichert" ansieht, nicht für Verdachtsfälle. In einem solchen System kann für eine Krankenkasse der Anreiz bestehen, auf die ärztliche Diagnosestellung und damit auf die im Sinne möglichst hoher Zuweisungen "richtige" Erfassung einer Diagnose einzuwirken. Dieses "Upcoding" oder "Rightcoding" ist in der Praxis über verschiedene Wege geschehn und geschieht immer noch. Software in den Arztpraxen und bestimmte Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern machen dies möglich, obwohl die Politik sich bereits bemüht hat, ihnen die Mittel und Wege dahin zu versperren.

Über die im Referentenentwurf zum GKV-FKG geplanten Maßnahmen hinaus schlagen die Betriebskrankenkassen den Ausschluss kassenindividueller Kodiermodule in der Praxissoftware, die Überprüfung von Verträgen zwischen Krankenkasen und ambulant tätigen Ärzten mit Blick auf vertraglich vereinbarte RSA-Optimierungsansätze und die Veröffentlichung von Verstößen vor. Auch sollte der Gesetzgeber die Kassenprüfungen hinsichtlich der RSA-Datenübermittlung beschleunigen und Tranparenz über die Tätigkeit der Prüfstellen gewährleisten.