IM FOKUS: Morbi-RSA

Morbi-RSA berücksichtigt hohe Arzneimittelkosten nicht oder nur sehr spät

03.09.2018

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Morbi-RSA berücksichtigt hohe Arzneimittelkosten nicht oder nur sehr spät

Wer kennt sie nicht, die Presseberichte über neue Arzneimitteltherapien wie Sovaldi® und Co. Im Fokus standen diese Präparate weniger wegen der mit ihnen verbundenen Chance auf Besserung oder sogar Heilung bestimmter Patientengruppen, sondern vielmehr wegen der für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) besonders hohen Kosten.

In der Mechanik des Morbiditätsorientieren Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) werden derartige Kosten nur um Jahre verspätet bzw. gar nicht aufgegriffen. Dies liegt zum einen daran, dass der Morbi-RSA prospektiv ausgerichtet ist. Berücksichtigt werden nur die Folgekosten einer Erkrankung. Sprich: verursacht ein Patient im Jahr nach Diagnosestellung und Behandlung keine weiteren Kosten, weil er glücklicherweise durch die Behandlung geheilt werden konnte, erhält seine Krankenkasse für ihn hierzu auch keine Zuweisungen. Die Kosten der Arzneimitteltherapie sind der Krankenkasse aber trotzdem entstanden.

Zum anderen muss bei der Auswahl der 50 bis 80 Krankheiten, die im Morbi-RSA berücksichtigt werden können, auf Diagnosedaten aus der Vergangenheit zurückgegriffen werden. Für das Ausgleichsjahr 2017 etwa begann die Auswahl der berücksichtigungsfähigen Krankheiten Anfang des Jahres 2016. Zu diesem Zeitpunkt lagen nur Zahlen aus dem Jahr 2013 bzw. 2014 darüber vor, welche Krankheiten bzw. Diagnosen die Versicherten aufweisen und welche Kosten mit welcher Diagnose verbunden sind

Diese Daten sind die Basis um festzustellen, welche Krankheiten dem entscheidenden Kriterium in der Krankheitsauswahl, nämlich dem Kriterium der Kostenintensität genügen. Hierzu muss man die Zahl der Krankheitsfälle und die durchschnittlichen Kosten je Krankheitsfalls zurückgreifen können. Konkretes Beispiel: Wurde eine Erkrankung für das Ausgleichsjahr 2017 berücksichtigt, berechneten sich die Höhe der Zuschläge für diese Erkrankung dann aus den Daten für 2014 und 2015.

Der Morbi-RSA hinkt damit der Abbildung der Morbidität immer mehrere Jahre hinterher. In den letzten Jahren wurde die Krankheitsauswahl sogar ausgesetzt. Damit beruhen auch die Krankheiten, die für das Jahr 2019 ausgewählt wurden, weiterhin auf den Diagnosen des Jahres 2013 und den Ausgaben des Jahres 2014.

Vor allem kleinere Kassen kommen in Schwierigkeiten, wenn sie mit hohen Kosten neuer Arzneimitteltherapien, denen keine oder denen keine zeitnahe Gegenfinanzierung gegenübersteht, konfrontiert sind. Bei den wirklich hochpreisigen Arzneimitteltherapien war Sovaldi® aber nur der Anfang. Schon stehen neue Präparate, etwa zur Behandlung einer schweren Krebserkrankung, in den Startlöchern, die die Kosten von Sovaldi® bei Weitem übertreffen werden. Experten sagen zudem voraus, dass ihre Zahl in den nächsten Jahren stark zunehmen wird. Entsprechend sollte über Lösungen wie etwa die Wiedereinführung eines Risikopools, unter anderem zur Finanzierung hoher Arzneimittelausgaben, nachgedacht werden.