IM FOKUS: Morbi-RSA

Software: Sind Sie sicher, dass Sie diese Diagnose stellen möchten?

28.08.2018

1

Software: Sind Sie sicher, dass Sie diese Diagnose stellen möchten?

Krankenkassensoftware hilft den Ärzten bei der „richtigen“ Diagnosestellung und ist somit Einfallstor für Manipulationen im Morbi-RSA. Um Upcoding über die Praxissoftware wirksam auszuschließen, muss der Gesetzgeber die Software kontrollieren und Kodierrichtlinien für (ambulant tätige) Ärzte einführen.

Einige Krankenkassen entwickeln gemeinsam mit Softwareherstellern Module, die für bestimmte Verträge auf die Abrechnungssysteme der Arztpraxen geschaltet werden können. Vermeintlich sollen diese Softwareprogramme den Ärzten die Abrechnung erleichtern. Was sie aber tun ist, die Ärzte zur gewünschten Diagnose zu leiten – nämlich einer möglichst schwerwiegenden oder RSA-relevanten Diagnose. Dabei ist die Software so programmiert, dass dies auch nur bei den Versicherten der jeweiligen Kasse geschieht. So sichern sich diese Kassen für ihre Versicherten höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Die Ärzte profitieren ebenfalls finanziell aus diesen Verträgen für die vorab vereinbarten Diagnosen.

Der Gesetzgeber hat die Beeinflussung von Diagnosen mittels Praxissoftware im Heil- und Hilfsmittelversorgungsstärkungsgesetz (HHVG) bereits verboten. Doch niemand kontrolliert, ob dieses Verbot in der Realität auch eingehalten wird. Und niemand weiß, welche Inhalte über die sogenannten Schnittstellen zur Abrechnungssoftware laufen. Derzeit wird lediglich die Schnittstelle als solche von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auf ihre (technische) Kompatibilität zur Abrechnungssoftware überprüft und zertifiziert. Die Inhalte bleiben jedoch ungeprüft.

Es gibt Hinweise darauf, dass seit dem Verbot durch das HHVG die Beeinflussung von Diagnosen durch die Praxissoftware sogar zugenommen hat. Der Gesetzgeber muss jetzt konsequent handeln: Die Inhalte der Praxissoftware müssen durch eine neutrale Stelle zertifiziert und regelmäßig überprüft werden. Das fordert übrigens auch der Wissenschaftliche Beirat in seinem Gutachten aus dem letzten Jahr.
Um das Einfallstor „ambulante Diagnosen“ für Manipulationen ein für alle Mal zu schließen, bedarf es darüber hinaus ambulanter Kodierrichtlinien. Nur so kann sichergestellt werden, dass Ärzte die Diagnosen aller Patienten – unabhängig von der Kasse bzw. Kassenart – richtig und einheitlich kodieren.