IM FOKUS: Morbi-RSA

Verbot der Diagnosevergütung

08.11.2019
  • #GKVFKG
  • #manipulationen
  • #morbiRSA

1

 

Was soll mit dem GKV-FKG geregelt werden?

Kodierbeeinflussung mittels Vergütung in Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung und zur besonderen Versorgung sollen mit dem GKV-FKG wirksam ausgeschlossen werden. Damit werden die im Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) zuvor gefassten Regelungen insoweit konkretisiert, dass Vereinbarungen, die bestimmte Diagnosen als Voraussetzung für Vergütungen vorsehen, unzulässig sind. Das Verbot zielt insbesondere auch auf die den Verträgen angehängten Listen von Diagnosen, meist nach ICD-10, ab. Die Regelungen sollen sicherstellen, dass die ärztliche Diagnosestellung allein anhand medizinischer Gesichtspunkte erfolgt und nicht durch finanzielle Anreize über die Krankenkasse beeinflusst wird.

Warum ist das richtig?

In den vergangenen Jahren war bekannt geworden, dass einige Krankenkassen die Verträge zur Optimierung ihrer Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nutzten: Mit finanziellen Anreizen sollten Ärzte gesteuert werden, insbesondere Morbi-RSA relevante Diagnosen zu kodieren. Das Prinzip „Geld gegen Diagnose“ wurde bereits mit dem HHVG angegangen: Zusätzliche Vergütungen für Diagnosen dürfen nicht mehr Gegenstand der Verträge sein. Dennoch wurde in der Praxis festgestellt, dass Verträge weiterhin Regelungen enthalten, die das Kodierverhalten der Ärzte durch finanzielle Anreize zu steuern versuchen. Dies geschieht beispielsweise über gestaffelte Pauschalen, die sich nach der Anzahl der gestellten Diagnosen richten.

Es ist richtig, dass der Gesetzgeber jegliche Umgehungsstrategien der HHVG-Regelungen eliminieren will und die gesetzlichen Regelungen dementsprechend nachschärft. Die vorgesehenen Änderungen gefährden weder die Hausarztzentrierte Versorgung (nach § 73b SGB V) noch andere, innovative Versorgungsverträge (nach § 140a SGB V), denn:

  • Am Inhalt der Verträge und damit der Versorgungsleistung ändert sich nichts. Entgegen der von einigen Seiten vorgetragenen Meinung bedeuten die neuen Regelungen nicht, dass „differenzierte Diagnosen im Rahmen von innovativen Haus- und Facharztverträgen verboten (…) werden“. Die Teilnahme der Versicherten an Verträgen kann weiterhin an ICD-Diagnosen geknüpft werden, die als sogenannte Einschlusskriterien fungieren. So wird sichergestellt, dass auch nur diejenigen Patienten, die die medizinischen Voraussetzungen erfüllen, entsprechende Leistungen erhalten.
  • Die Anknüpfung an allgemeine Krankheitsbegriffe bzw. die Kapitel- oder Obergruppengliederung ist ausreichend und zweckdienlich. Die Argumentation, die Ebene der Kapitel- oder Obergruppengliederung würde zu undifferenziert sein, da die Obergruppen unterschiedliche Krankheiten beinhalten, verfängt nicht. Denn genau in solchen Fällen ist die Anknüpfung an ein Krankheitsbild möglich.
  • Listen mit Diagnosen bedarf es in Verträgen nicht. Dies haben die bundesweit geöffneten Krankenkassen bereits unter Beweis gestellt, indem sie ihre Verträge gemäß der Intention des Gesetzgebers an die HHGV-Regelungen angepasst haben. Die Vertragsanpassungen wurden durch das BVA genehmigt.
  • Patientenorientierte Angebote mit Indikationsbezug sind weiterhin möglich. Durch das Entfallen der ICD-Ziffer im Vertrag werden vertraglich vereinbarte Versorgungsleistungen nicht beeinflusst. Ambulant tätige Ärzte sind nach § 295 SGB V zur (endstelligen) Diagnosekodierung verpflichtet. Daran ändert sich auch mit den im GKV-FKG geplanten Regelungen nichts. Über die Abrechnungsprüfung kann die Krankenkasse also weiterhin prüfen, ob die Leistung zielgerichtet erbracht wurde. 

 

Indem Verträge um genau aufgeschlüsselte Diagnosen bereinigt werden, wird das Ziel eines Ausschlusses der Diagnosebeeinflussung durch Krankenkassen erreicht. Um einen konsequenten Gesetzesrahmen zu schaffen, ist auch sicherzustellen, dass „Kodiervorgaben bzw. Kodierhilfen“, die nunmehr in Verträgen entfallen, sich nicht in der Abrechnungssoftware der Ärzte wiederfinden. Dies ist durch Prüfungen der Aufsichtsbehörden (nach § 71 Absat