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Vollmodell im Morbi-RSA: Mehr Anreize zur Manipulation

13.08.2018

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Vollmodell im Morbi-RSA: Resistenter gegen Fehlanreize und Manipulationen? Mitnichten!

50 bis 80 Krankheiten werden derzeit für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) herangezogen, um die Verteilung der Mittel des Gesundheitsfonds an die Krankenkassen zu berechnen. In einem Sondergutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt von 2017 wird vorgeschlagen, künftig mehr als 360 Krankheiten für die Berechnungen im sogenannten Vollmodell zu berücksichtigen.


Begründet wird dieser Vorschlag unter anderem damit, dass die Manipulationsanfälligkeit, konkret die gezielte Beeinflussung ambulanter Diagnosen, sinkt. Zu groß und unüberschaubar sei dann der Diagnosemix für gezielte Versorgungsverträge, die die Ärzte zum Upcoding animieren. Leider ist genau das Gegenteil der Fall: Das Vollmodell, macht den Morbi-RSA noch anfälliger für Manipulationen. Bereits derzeit bestehende Anreize, die Versicherten möglichst den Krankheiten zuzuordnen, für die es über den Morbi-RSA mehr Geld gibt, werden mit dem Vollmodell ausgeweitet. Kassen, die heute 80 Krankheiten und mehrere hundert dahinterliegende Diagnosen vertraglich manipulieren können, werden dies auch für mehrere hundert Krankheiten können. Schließlich fällt dann ein weiteres Korrektiv weg, nämlich die jährliche neue Krankheitsauswahl im Morbi-RSA. Aktuell stellt diese sicher, dass eine Krankheit wegen sinkender Fallkosten wieder aus der Krankheitsauswahl herausfallen kann. So geschehen im Jahr 2016 im Fall Adipositas. Über Nacht waren sämtliche Zusatzvergütungen, die in entsprechenden Verträgen mit den Ärzten verhandelt worden waren, hinfällig. Und damit fehlte die bis dato funktionierende Gegenfinanzierung aus höheren RSA-Zuweisungen, die die Investitionen um ein Vielfaches übertrafen. So liefen diese Manipulationen plötzlich ins Leere. Bei einem Vollmodell wäre dies nicht mehr der Fall.  

Mit der Einführung des Vollmodells würde außerdem das RSA-System deutlich an Komplexität gewinnen. Trotzdem würde ein Problem nicht behoben: Auch weiterhin blieben teure Akuterkrankungen, die im Folgejahr keine weiteren Kosten mehr auslösen, unberücksichtigt.

Und noch etwas bleibt ungelöst: Die Kontrolle über eine korrekte Kodierung würde noch schwieriger. Unabhängig von der Frage eines Vollmodells ist es deshalb unerlässlich, ambulante Kodierrichtlinien verpflichtend einzuführen, die in der Praxissoftware für Ärzte verankert sein müssen.