IM FOKUS: Morbi-RSA

Wettbewerbsverzerrungen als Folge nicht beeinflussbarer Faktoren reduzieren. Daher: Ausgleich auch für Faktoren verbessern, die eine Krankenkasse nicht beeinflussen kann

28.11.2018

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Der Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) soll faire Wettbewerbsbedingungen zwischen den Krankenkassen herstellen und eine Rosinenpickerei bei der Auswahl der Versicherten vermeiden. Reichen die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, um die Versorgung der Versicherten zu finanzieren, muss die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erheben. In einem fair ausgestalteten Ausgleich sollten die Voraussetzungen, ob und in welcher Höhe eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erheben muss, für alle gleich sein. Das ist derzeit jedoch nicht der Fall! So gibt es nach wie vor Faktoren, für die eine Krankenkasse keinen oder einen zu geringen Ausgleich erhält, obwohl sie diese nicht oder nur sehr begrenzt beeinflussen kann. Das gilt etwa für die Höhe der Krankengeldausgaben einer Krankenkasse oder für den Wohnort ihrer Versicherten.

In diesem System gibt es viele Schwächen und Mängel, aber diese beiden sind besonders schwerwiegend:

Krankengeld

Wenn Versicherte mehr als sechs Wochen krank sind, zahlt nicht mehr der Arbeitgeber die Lohnfortzahlung, sondern die Krankenkasse ein Krankengeld. Es ist also eine sog. Lohnersatzleistung, weshalb die Höhe des Krankengeldes eines GKV-Mitglieds von seinem zuvor bezogenen (Arbeits-)Einkommen abhängt. Die Krankengeldausgaben einer Krankenkasse sind umso höher, je mehr Mitglieder mit tatsächlichem Krankengeldbezug sie hat und je höher die Einkommen ihrer Mitglieder mit Krankengeldbezug sind.

Aus dem Gesundheitsfonds erhält eine Krankenkasse Zuweisungen für alle Mitglieder, die einen Anspruch auf Krankengeld haben, unabhängig davon, ob sie Krankengeld beziehen oder nicht. Dabei erhält die Krankenkasse die Zuweisungen für jedes krankengeldanspruchsberechtigte Mitglied in zwei Teilen: Eine Hälfte der Zuweisungen ist standardisiert und bezieht sich auf das durchschnittliche Einkommen aller GKV-Mitglieder. Der zweite Teil entspricht der Hälfte der Leistungsausgaben, die das Mitglied tatsächlich verursacht hat.

Insbesondere der standardisierte Teil ist ein Problem, wie schon der wissenschaftliche Beirat beim Bundesversicherungsamt im Jahr 2014 herausgefunden hat: „Auf der Ebene einzelner Krankenkassen ergeben sich bei einer größeren Zahl von Krankenkassen relativ hohe Unter- bzw. Überdeckungen“. In anderen Worten: Eine Krankenkasse mit überdurchschnittlich vielen Mitgliedern mit Krankengeldbezug und überdurchschnittlichem Einkommen hat durch diese Systematik einen finanziellen Wettbewerbsnachteil, denn die Zuweisungen liegen unter den Ausgaben. Diese Krankenkasse ist ggf. gezwungen, einen höheren Zusatzbeitrag zu erheben. Andere Krankenkassen mit niedrigen Einkommen ihrer Mitglieder erhalten hingegen mehr Geld aus dem System, als sie zur Versorgung benötigen.

Regionale Ungleichgewichte

Die Höhe der Ausgaben einer Krankenkasse werden auch durch den Wohnort ihrer Versicherten beeinflusst. Im aktuellen Finanzausgleich wird der Wohnort der Versicherten jedoch weitgehend ignoriert. Dabei hat der wissenschaftliche Beirat beim Bundesversicherungsamt in einem Gutachten nachgewiesen, dass das nicht sachgerecht ist.

Denn: In Großstädten und Ballungsräumen ist das Angebot für Gesundheitsleistungen größer und teurer. Gleichzeitig nutzen Großstädter und die Einzugsgebiete diese Angebote auch vermehrt. Das sorgt für höhere Kosten bei Krankenkassen, die Versicherte vor allem in Ballungsräumen haben – Kosten, die nicht ausgeglichen werden. Als Konsequenz drohen höhere Zusatzbeiträge und damit ein Wechsel der Versicherten zu günstigeren Kassen. Und damit die Abwärtsspirale bis zum Konkurs von Krankenkassen.

Paradox: Großstädter zahlen in der Regel höhere Beiträge, da sie ein höheres Lohnniveau haben. Sie zahlen damit einen höheren Solidarbeitrag in die GKV, der auch anderen Kassen zugute kommt. Trotzdem sind in Großstädten die Zuweisungen aus dem Morbi-RSA oft nicht ausreichend, um die Versorgung der Versicherten zu finanzieren – derjenigen Versicherten, die ohnehin mehr einzahlen als andere.

Die Vorschläge des Beratergremiums des Bundesversicherungsamtes, des Wissenschaftlichen Beirates, zur Einführung eines spezifischen Regionalfaktors können bisher nicht überzeugen.

Wir fordern daher:

Faktoren, die eine Krankenkasse durch ihr Kassenmanagement nicht beeinflussen kann, müssen über Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds stärker bzw. überhaupt berücksichtigt werden. Insbesondere muss der Zuweisungsanteil der Krankenkassen für Krankengeld bei den tatsächlichen Ausgaben angehoben werden.

Lesen Sie hier Informationen zu unseren weiteren Forderungen bezüglich einer Reform des Morbi-RSA.