Forderung: Einführung eines Risikopools


Seitdem neue Arzneimittel wie Sovaldi® für die Behandlung von Hepatitis-C-Patienten eingesetzt werden können, haben diese Patienten erstmalig eine Chance auf Heilung ihrer Erkrankung. Davor mussten sie jahrelange therapiert werden, ohne vollständig zu gesunden, und mit einem hohen Risiko leben, an Leberkrebs zu erkranken. Also eigentlich eine Erfolgsgeschichte mit gutem Ausgang für den betroffenen Patienten.

Für die Krankenkasse, die diesen Patienten versichert, besteht jedoch leider ein nicht unerheblicher Wehrmutstropfen: Die Kosten für teure Arzneimittel zur Behandlung von Hepatitis-C oder anderen teuren Therapien erhält sie meist nur zu einem kleinen Teil über den Morbi-RSA erstattet.

Auch bei der Hämophilie, also der Bluterkrankheit, ist das so. Aus dem Morbi-RSA erhält eine Krankenkasse bis zu 280.000 Euro jährlich für diesen Versicherten. Die Kosten zur Versorgung des Patienten können jedoch weit über 1.000.000 Euro liegen. Die Differenz der Kosten muss also durch die anderen Versicherten der Kasse mit aufgefangen werden.

Bei ganz neuen besonders teuren Arzneimitteln und Therapien erfolgt sogar keine oder eine zeitlich stark verzögerte Erstattung, da diese  - wenn überhaupt- nur mit erheblichen zeitlichen Verzögerungen im Morbi-RSA abgebildet werden. Gegebenenfalls muss eine Kasse zur Deckung dieser Kosten sogar ihren Zusatzbeitragssatz anheben und riskiert damit einen negativen Sog, weil dann Kunden zu anderen Kassen mit günstigeren Beitragssätzen abwandern. Hilft auch das nicht, muss sie möglicherweise sogar Insolvenz anmelden – und das alles nur, weil der Morbi-RSA diese Kosten für eine teure Versorgung nicht auffängt. Es ist außerdem nicht ausgeschlossen, dass eine davon betroffene Kasse versucht, den Versicherten an eine andere Kasse los zu werden und demnach Risikoselektion zu betreiben.

Konkret ist daher notwendig:
-    Einführung eines zielgenauen, pragmatischen und unbürokratischen Ausgleichs für Hochkostenfälle über einen Risikopool.
-    Der Risikopool bezieht sich auf die Ausgaben im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich.
-    Ab einem Schwellenwert von 100.000 Euro werden die den Schwellenwert übersteigenden Ausgaben der jeweiligen Krankenkasse zu 80 Prozent erstattet.
-    20 Prozent Eigenanteil verbleibt bei der Krankenkasse als Wirtschaftlichkeitsanreiz.
Das finanzielle Risiko vor allem kleinerer Kassen durch Hochkostenfälle wird mit einem Risikopool reduziert und die Finanzierbarkeit der Versorgung sichergestellt. Andernfalls werden Kassen bestraft und ggf. sogar in die Insolvenz getrieben, die Versicherte mit teuren oder seltenen Erkrankungen versorgen.

Wir begrüßen es daher ausdrücklich, dass der Referentenentwurf des Gesetzes für eine faire Kassenwahl in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG) unserem Vorschlag folgt und somit kurzfristig ein Risikopool eingeführt werden soll. Die vorgesehenen Parameter, ein Schwellenwert von 100.000 Euro, ein Ausgleich der übersteigenden Kosten zu 80 Prozent und ein Eigenanteil von 20 Prozent zum Erhalt von Wirtschaftlichkeitsanreizen, sind sachgerecht.