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Was hilft dem Zappelphilipp?

22.06.2018

Ist ein Kind nur etwas hibbelig und unkonzentriert - oder leidet es
an ADHS - dem Zappelphilipp-Syndrom? Diese Frage zu entscheiden, ist
selbst für Experten nicht einfach. Eine neue Leitlinie soll helfen.
Medikamente spielen darin eine prominente Rolle.

Berlin (dpa) - «Ob der Philipp heute still, wohl bei Tische sitzen
will?», fragt sich der Vater vom Zappel-Philipp zu Beginn des
Gedichts von Heinrich Hoffmann. Er wird enttäuscht werden: Philipp
zappelt und kippelt mit dem Stuhl bis er fällt, reißt das Tischtuch
mit sich, das Abendessen ist dahin. «Suppenschüssel ist entzwei, und
die Eltern stehn dabei. Beide sind gar zornig sehr, haben nichts zu
essen mehr.»

Heute wird das Gedicht oft als Beschreibung eines Kindes mit ADHS
gelesen, einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung oder
eben dem Zappelphilipp-Syndrom. Das Zappeln, die Unruhe, das
Nicht-Stillsitzen-Können sind allerdings nur einige Anzeichen von
vielen, die die neuropsychologische Störung kennzeichnen.
ADHS-Betroffene sind oft unaufmerksam, können sich schlecht
konzentrieren und ihre Gefühle nur schwer kontrollieren.

Die genauen Ursachen sind unklar, Fachleute vermuten sowohl
genetische als auch Umwelteinflüsse. Die Störung zieht häufig
Schwierigkeiten in der Schule, in der Familie und im sonstigen
sozialen Umfeld nach sich. Auch Erwachsene können noch unter ADHS
leiden.

Wie stark welche Symptome bei einzelnen Patienten auftreten, ist sehr
unterschiedlich. Auch deshalb sind Diagnose und Behandlung von ADHS
kompliziert. Nun haben Fachleute eine neue Leitlinie vorgestellt, die
Ärzten aktualisierte Empfehlungen für die Betreuung von
ADHS-Patienten an die Hand gibt.

Eine der wesentlichen Neuerungen: Künftig sollen auch für Kinder mit
einer mittelschweren ADHS früh im Therapieverlauf Medikamente wie
Ritalin erwogen werden. Ritalin soll die ADHS-Symptome lindern.
Bisher wurde eine unmittelbare Behandlung mit Medikamenten vorrangig
für Kinder mit einer starken Ausprägung der psychischen Störung
empfohlen.

«Die Auswertung der aktuellen Datenlage hat gezeigt, dass die
Wirksamkeit der Verhaltenstherapie auf die Kernsymptome der ADHS
nicht sicher belegt ist, in der Praxis die Symptomatik häufig nicht
ausreichend gebessert wird», erläutert Tobias Banaschewski vom
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Der
Stellvertretende Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) hat die
Erstellung der Leitlinie, an der Vertreter von mehr als 30
Fachgesellschaften und -verbänden beteiligt waren, koordiniert.

Mit der Neufassung hat sich die Expertenkommission ein Stück weit dem
angepasst, was in der Behandlung ohnehin schon üblich ist, nämlich
auch mittelschwer ausgeprägte ADHS-Störungen mit Medikamenten zu
behandeln. «Weil wir festgestellt haben, dass die gängige Praxis mit
dem wissenschaftlichen Kenntnisstand übereinstimmt», wie Banaschewski
betont. Für ADHS-Patienten und ihre Familien wird sich mit der neuen
Leitlinie vermutlich also wenig ändern.

Die explizite Ausweitung der medikamentösen ADHS-Behandlung dürfte
dennoch manchen Kritiker auf den Plan rufen. Einige Fachleute
fürchten, dass die Medikamente zu häufig verordnet werden. Zumindest
bei einem Teil der Kinder seien Überforderung und Stress oder andere
Erkrankungen für bestehende Verhaltensauffälligkeiten verantwortlich.
Zum Teil seien sie im Rahmen der kindlichen Entwicklung auch normal.
So hatten etwa Studien gezeigt, dass früh eingeschulte Kinder
häufiger eine ADHS-Diagnose bekommen - ihr Verhalten werde mit dem
der älteren, reiferen Kinder verglichen und eher als auffällig
empfunden, vermuten die Wissenschaftler.

Schaut man auf die Zahlen, hat zumindest in den vergangenen zehn
Jahren die Verschreibung von ADHS-Medikamenten in Deutschland nicht
generell zugenommen. Seit 2012 sind die verordneten Tagesdosen für
Methylphenidat - dem Wirkstoff von Ritalin und das mit Abstand am
häufigsten verschriebene Präparat - rückläufig, wie Daten zu den von
niedergelassenen Ärzten verordneten und über die gesetzlichen
Krankenkassen abgerechneten Arzneimittel zeigen.

Beim erst 2013 zugelassenen Wirkstoff Lisdexamfetamin, der wesentlich
seltener verordnet wird, ist hingegen eine Zunahme festzustellen.
Obwohl es laut dem Gemeinsamen Bundesausschuss, der unter anderem den
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung bestimmt,
keinen Hinweis auf einen zusätzlichen Nutzen des deutlich teureren
Wirkstoffs gibt.

Viele behandelnden Ärzte und Therapeuten halten eine generelle
Ablehnung einer medikamentösen Behandlung für falsch. «Ich würde es
quasi als Kunstfehler ansehen, ADHS-Patienten Medikamente
vorzuenthalten», sagt etwa Ralph Schliewenz, Diplom-Psychologe aus
Soest und Mitglied im Vorstand der Sektion Klinische Psychologie im
Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP).

Allerdings: «Keine Medikation ohne begleitende Psychotherapie»,
betont Schliewenz. «Medikamente wirken immer nur so lange, wie man
sie nimmt. Sie allein können die mit ADHS einhergehenden Probleme
nicht beseitigen. Eine Verhaltenstherapie hilft dabei.»

Auch an der Psychiatrischen Klinik des Universitätsklinikums Tübingen
werden ADHS-Patienten mit einem umfassenden Behandlungsplan
therapiert. «Eine reine Medikamententherapie gibt es bei uns nicht»,
sagt Tobias Renner, Ärztlicher Direktor der Abteilung Psychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie.

Diese Praxis bildet auch die neue Leitlinie ab. Eine
Verhaltenstherapie werde weiterhin begleitend bei allen Schweregraden
der ADHS empfohlen, sagt Banaschewski. Auch der Psychoedukation, die
Betroffenen und Eltern Strategien für den Umgang mit ADHS vermitteln
soll, werde nach wie vor ein hoher Stellenwert eingeräumt, sie soll
grundsätzlich Bestandteil jedes Behandlungsplans sein.

«Wir sind, was die medikamentöse Therapie anbelangt, deutlich
zurückhaltender als etwa Großbritannien», sagt Banaschewski. «Wir
wollen nicht einer Entwicklung Vorschub leisten, dass irgendwann alle
Kinder mit ADHS mit Medikamenten behandelt werden.» Sorgen vor
unerwünschten Langzeitfolgen der Medikamente sind nach Ansicht von
Banaschewski dennoch unbegründet: «Die verfügbaren Studien zeigen,
dass die medikamentöse Behandlung das Risiko für Unfälle,
Substanzmissbrauch oder Suizid im späteren Leben herabsetzt. Nach
allem, was wir wissen, helfen die Medikamente mehr, als dass sie
schaden.»

Einstimmig betonen die Experten die Notwendigkeit von ausgesprochener
Sorgfalt schon bei der Diagnose der ADHS. «Das Problem ist, dass die
Leitsymptome der ADHS auch bei vielen anderen psychiatrischen
Erkrankungen vorkommen können, etwa bei Depressionen oder
Angststörungen», sagt Schliewenz. Andere Gründe für bestehende
Probleme müssten stets erwogen und berücksichtigt werden, die
Diagnose sei mühevoll.

«Die Diagnose sollte etwa ein Facharzt für Kinder- und
Jugendpsychiatrie stellen oder ein speziell dafür ausgebildeter
Kinderarzt», sagt Renner. Die Befragung von Eltern, die
Berücksichtigung der schulischen Entwicklung oder die Auswertung von
speziellen Fragebögen seien dann Mosaiksteine, aus denen die Diagnose
zusammengesetzt werde.

Wie viele Kinder zu Unrecht eine ADHS-Diagnose bekommen oder wie
viele Kinder trotz bestehender Störung nicht behandelt werden - dazu
gibt es wenig Erkenntnisse. Ein genereller Anstieg der ADHS-Diagnosen
ist in Deutschland nicht erkennbar, wie der Versorgungsatlas zeigt,
eine Einrichtung des Zentralinstituts für die kassenärztliche
Versorgung in Deutschland. Demnach bekamen im Jahr 2009 4,1 Prozent
der Versicherten eine ADHS-Diagnose, 2016 waren es 4,3 Prozent.
Allerdings beobachteten die Experten regionale Häufungen von
Diagnosen, was sie unter anderem auf eine ungleiche Verteilung von
Kinder- und Jugendpsychiatern und -medizinern zurückführen.