Qualitätssicherung im Krankenhaus

Klasse und Masse

Das Risiko, bei einer Operation zu sterben, sinkt, wenn diese in der behandelnden Klinik zur oft erprobten Routine gehört. Auch ist eine Mindestanzahl an Pflegepersonal insbesondere auf Intensivstationen für den Erfolg einer Behandlung unverzichtbar. Doch die Weichen dafür sind bisher nur teilweise gestellt. Um optimalen Patientenschutz zu gewährleisten, sollte der Gesetzgeber insbesondere die Pflegepersonaluntergrenzen ausweiten – und Kliniken ihre Behandlungskapazitäten offenlegen.

Blick auf Operationssaal von Kontrollzentrum

Alle Krankenhäuser sind laut Sozialgesetzbuch dazu verpflichtet, die Qualität ihrer Leistungen zu sichern und zu verbessern. Um die Ausgestaltung von Verfahren und Instrumenten für diese Aufgaben kümmert sich der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Für die fachliche Entwicklung von entsprechenden Qualitätssicherungsverfahren beauftragt der G-BA das unabhängige Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG).

Nähere Informationen zur rechtlichen Grundlage der externen vergleichenden Qualitätssicherung finden Sie auf der Seite des G-BA. Zu den genauen Verfahren (Leistungen, Datenerhebung, Rechenregeln etc.) finden Sie Informationen auf der Seite des IQTIG. Das IQTIG veröffentlicht jedes Jahr im Herbst den aktuellen Qualitätsreport aus dem vergangenen Kalenderjahr, der einen umfassenden Überblick über die Behandlungsqualität deutscher Krankenhäuser enthält. Die Qualitätsreporte sind ebenfalls auf der Seite des IQTIG zu finden. Somit wird ein (öffentlicher) Vergleich der Behandlungsergebnisse ermöglicht. Im Bedarfsfall können dann die notwendigen Qualitätsverbesserungen angestoßen werden.

Planungsrelevante Qualitätsindikatoren

Zu den Qualitätssicherungsverfahren gehören u. a. die planungsrelevanten Qualitätsindikatoren, die 2016 mit der Krankenhaus-Strukturreform (KHSG) eingeführt wurden. Zielstellung des Gesetzgebers war es, das Kriterium der Qualität auch in die Krankenhausplanung der Bundesländer einfließen zu lassen. Eine schlechte Qualität im Krankenhaus oder in einer Fachabteilung kann somit über die Aufnahme und den Verbleib des Krankenhauses im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes entscheiden. Der G-BA hat dazu die entsprechenden Regelungen in der Richtlinie zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren festgehalten. Planungsrelevante Qualitätsindikatoren bestehen in den Leistungsbereichen der Geburtshilfe, der gynäkologischen Operationen und der Mammachirurgie. Der G-BA wurde beauftragt, weitere planungsrelevante Qualitätsindikatoren zu entwickeln, welche als Grundlage für qualitätsorientierte Entscheidungen der Krankenhausplanung geeignet sind.

Mindestmengen

Für planbare stationäre Leistungen, bei denen ein Zusammenhang zwischen der Durchführungshäufigkeit und der Behandlungsqualität besteht, legt der G-BA einen Katalog planbarer Krankenhausleistungen fest. Damit Krankenhäuser diese entsprechenden Leistungen anbieten dürfen, müssen die vorgegebenen Mindestmengen der Mindestmengenregelung erreicht werden. Unterschreitet eine Klinik die vorgegebene Mindestmenge, darf sie die jeweilige Leistung nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen. Eine Ausnahme bildet hierbei lediglich die Versorgung von Notfällen.

Die Vorgaben der Mindestmengenregelung des G-BA wurden 2018 dahingehend geändert, dass Krankenhäuser im Vorfeld eine Prognose an die Landesverbände der Krankenkassen abgeben müssen, ob sie die Mindestmengen im folgenden Kalenderjahr erreichen werden. Diese prüfen ihrerseits die Prognosen und können, falls nötig, eine abgegebene Prognose anzweifeln und Leistungsverbote durchsetzen.

Leistungsbereiche, für die der G-BA jährliche Mindestmengen pro KH-Standort festgelegt hat:

  • Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende): 20
  • Nierentransplantation (inkl. Lebendspende): 25
  • komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (Speiseröhre): 10
  • komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (Bauchspeicheldrüse): 10
  • Stammzelltransplantation: 25
  • Kniegelenk-Totalendoprothesen (Knie-TEP): 50
  • koronarchirurgische Eingriffe: (Operationen an den Herzkranzgefäßen, Mindestmenge derzeit noch offen)
  • Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von unter 1250 Gramm: 14

Pflegepersonaluntergrenzen

Bemessungsgrenzen für das vorzuhaltende Personal in pflegesensitiven Bereichen im Krankenhaus bestehen seit dem 01.01.2019. Die gesetzliche Grundlage für die Pflegepersonaluntergrenzen bildet dabei der § 137i SGB V. Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG) wurden die Pflegepersonaluntergrenzen als Qualitätssicherungsmaßnahme verbindlich bestätigt.

Die bisher geltenden vier pflegesensitiven Krankenhausbereiche Intensivmedizin, Geriatrie, Kardiologie und Unfallchirurgie sind seit dem 1. Januar 2020 um die Krankenhausbereiche Herzchirurgie, Neurologie, Neurologie Schlaganfalleinheit und Neurologische Frührehabilitation erweitert worden. Die Untergrenzen sind dabei als maximale Anzahl von Patienten pro Pflegekraft festgelegt, wobei zwischen Tag- und Nachtschichten unterschieden wird. Die Weiterentwicklung der Personaluntergrenzen ist durch die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) festgelegt. Bei der Verordnung handelt es sich um eine Ersatzvornahme des Bundesgesundheitsministeriums, da eine verbindliche Regelung zu den Personaluntergrenzen zwischen den Selbstverwaltungspartnern nicht getroffen werden konnte.

Qualitätssicherung stärken, Patienten schützen

Die dargestellten Regularien suggerieren zwar, dass der Krankenhausbereich angemessen qualitätsgesichert wird, tatsächlich sind die Qualitätssicherungselemente in ihrem jetzigen Umfang, der aktuellen Ausgestaltung und in ihrer derzeitigen Verbindlichkeit nur bedingt geeignet, um einen hohen Grad an Patientenschutz zu gewährleisten. Eine stetige Weiterentwicklung der Qualitätssicherung im Krankenhaus ist daher zwingend erforderlich. Hierzu sind beispielhaft folgende Maßnahmen notwendig:

Transparenz schaffen

Der derzeitige Grad an Transparenz im Krankenhaus ist weder in Bezug auf die Behandlungskapazitäten noch hinsichtlich des Leistungsgeschehens am jeweiligen Krankenhausstandort ausreichend. So muss eine umfassende Transparenz über die Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser an ihren jeweiligen Standorten und Behandlungsbereichen hergestellt werden. Erste richtige Schritte sind mit dem DIVI-Intensivregister im Bereich der Kapazitäten der Intensivbetten erfolgt. Die Aufnahme- und Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser müssen jedoch für die gesamten Kapazitäten fachabteilungsspezifisch digital und in Echtzeit abrufbar sein. So lässt sich insbesondere in zeitkritischen Versorgungssituationen die Steuerung von Patienten in die notwendige und zu diesem Zeitpunkt auch verfügbare stationäre Versorgungseinrichtung lenken. 

Mindestmengen anpassen

Die bestehenden Mindestmengen in den acht Leistungsbereichen müssen erhöht werden. Beispielsweise ist die Leistungsmenge für Speiseröhreneingriffe mit einer Mindestmenge von zehn Eingriffen pro Jahr und Krankenhausstandort zu niedrig angesetzt. Hier besteht laut Prüfung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) ein Zusammenhang zwischen der erbrachten Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses. Demnach sind die Überlebenschancen für die operierten Patienten in Krankenhäusern mit höheren Fallzahlen insgesamt größer. Das IQWIG stellt in einem Bericht zur Leistungsmenge von Eingriffen an der Speiseröhre fest, dass in anderen EU-Ländern wie den Niederlanden, ein Schwellenwert von 20 Eingriffen pro Jahr und Standort gilt. Auch die TU Berlin kommt nach Untersuchungen zu dem Schluss, dass die vorhandenen Mindestmengen in Deutschland im internationalen Vergleich zu niedrig angesetzt sind. Demnach sind sie für Operationen an der Speiseröhre und der Bauchspeicheldrüse zu gering, und es fehlen Mindestmengen für die Entfernung von Teilen der Lunge oder der Brust (bei bösartigen Neubildungen) sowie bei der Dickdarmchirurgie.

Eine schnelle Umsetzung und Implementierung neuer Mindestmengen ist aus Sicht des BKK Dachverbandes zwingend erforderlich, damit das notwendige Maß an Patientensicherheit gewährleistet werden kann. Die derzeitigen zeitlichen Horizonte von etwa einem halben Jahrzehnt von Beantragung der Mindestmenge bis hin zur verbindlichen Anwendung in den Krankenhäusern sind nicht akzeptabel. Mindestmengen sollten evidenzbasiert und somit auf der Grundlage des aktuellen Standes der medizinischen Forschung erstellt und regelmäßig auf ihre Gültigkeit überprüft werden. Dieser Prüfungsmechanismus muss gesetzlich festgeschrieben werden.

Ausweitung der Pflegepersonaluntergrenzen

Um die Wirkung der Pflegepersonaluntergrenzen zu erhöhen und allen Patienten eines Krankenhauses ein Mindestmaß an Pflegepersonalbesetzung auf Station zu gewährleisten, sind Pflegepersonaluntergrenzen stetig auf weitere Krankenhausbereiche auszuweiten. Nur so kann es gelingen, perspektivisch im gesamten Krankenhaus einen adäquaten Schlüssel von Patient zu Pflegekraft zu erreichen und die notwendige Patientensicherheit zu gewährleisten. Personalverlagerungen zwischen den Stationen, damit die Pflegepersonaluntergrenzen seitens der Krankenhäuser eingehalten werden können, dürfen nicht zu Ungleichgewichten in der Personalausstattung einzelner Stationen des Krankenhauses führen.

Indikationsqualität erhöhen

Grundsätzlich ist es unerlässlich, im Bereich der stationären Krankenhausversorgung die Indikationsqualität deutlich zu verbessern. Dies betrifft die Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes, aber auch die Frage, ob überhaupt eine ausreichende Indikation für einen stationären Aufenthalt gegeben ist. Das ambulante/stationsersetzende Potenzial ist deutlich stärker zu heben. Nur so können die Leistungen der Krankenhäuser in Deutschland mit den immer knapper werdenden personellen Kapazitäten auf einem angemessenen qualitativen Niveau erbracht werden. Die vorgesehene Weiterentwicklung des Kataloges Ambulantes Operieren im Krankenhaus hin zu einem Katalog Ambulant durchführbare Operationen, sonstige stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen ist daher ein erster notwendiger Schritt.

Um auch die Anreizwirkung angemessen auszugestalten, ist für diese Leistungen eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte notwendig. Der BKK Dachverband hat dazu gemeinsam mit dem Hamburg Center for Health Economics der Universität Hamburg (HCHE), der TU Berlin (TU), dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) und dem Deutschen Krankenhausinstitut (DKI) das Innovationsfondsprojekt ESV – Einheitliche, Sektorengleiche Vergütung initiiert. Das Projekt untersucht, wie für die in verschiedenen Sektoren gleich erbrachten Leistungen ein einheitliches, übergreifendes Vergütungssystem ausgestaltet werden kann. Das deutsche Gesundheitssystem soll dadurch bedarfsgerechter ausgestaltet werden.

Ellen Kexel

Kontakt

Ellen Kexel
Referentin · Krankenhaus

Patrick Comos

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Patrick Comos
Referent · Krankenhaus