Krankenhausabrechnungsprüfung

Kontrolle stellt angemessene Behandlung sicher

Seit Jahren streiten Krankenkassen und Krankenhäuser um die korrekte Abrechnung von Leistungen. Das MDK-Reformgesetz sollte Abhilfe schaffen, aber dann wurde die für 2020 festgelegte Prüfquote wegen Corona vorläufig ausgesetzt. Doch eine Rückkehr zur regelhaften Abrechnungsprüfung ist aus Sicht der Betriebskrankenkassen unerlässlich.

Das Bild zeigt einen Rotstift und einen Taschenrechner.

Die Krankenkassen sind bei Zweifeln an der Wirtschaftlichkeit der erbrachten Krankenhausbehandlung unter bestimmten Voraussetzungen gesetzlich verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Das Prüfverfahren besteht aus einem komplexen Zusammenspiel der beteiligten Vertragspartner, der abrechnungsinformationstechnischen Schnittstellen und den unzähligen Abrechnungs- und Kodierregeln. Hinzukommen sich ständig ändernde Rahmenbedingungen aufgrund von gesundheitspolitischen Entscheidungen, des medizinisch-technischen Fortschritts und der ständigen Weiterentwicklung des Entgeltsystems (aG-DRG-System), welches die Vergütung von voll- und teilstationären Krankenhausleistungen regelt.

Die Krankenhausabrechnungsprüfung ist seit vielen Jahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern umstritten. Der Konflikt eskalierte Ende 2018 aufgrund eines Urteils des Bundessozialgerichts, auf dessen Grundlage Krankenkassen Rückforderungen gegen Kliniken geltend machten. Der Versuch des Gesetzgebers, mit dem Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz (PpSG) mittels einer erheblichen Verkürzung der Verjährungsfrist für Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen einzugreifen, führte zu einer Klagewelle zum Jahreswechsel 2018/2019.

Der Bundesrechnungshof (BRH) stellte 2019 fest, dass die mit dem Beitragsschuldengesetz von 2013 gesetzten Ziele zur Verbesserung der Abrechnungsprüfung nicht erreicht wurden und Krankenhäuser Interpretationsspielräume und Kodierstreitigkeiten im System für erlösorientiertes Abrechnen ausnutzten. Auf der anderen Seite sorge der Wettbewerb zwischen Krankenkassen für zunehmend ökonomischen Druck und einer Professionalisierung des Prüfgeschäftes. In der Folge sei die Anzahl der Abrechnungsprüfungen in den vergangenen Jahren stetig gestiegen. Je mehr Krankenhausabrechnungen die Krankenkassen prüften, desto mehr fehlerhafte Abrechnungen identifizierten sie. Dies führe die mangelhafte Abrechnungsgüte der Kliniken vor Augen und setze den Anreiz für Krankenkassen durch Ausweitung der Abrechnungsprüfung, weitere Rückzahlungen zu erzielen.

Mit dem ab dem 01.01.2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz will der Gesetzgeber diese Anreizstrukturen abbauen, da diese zu einem erheblichen Personal-, Bürokratie- und Kostenaufwand führen. Die Abrechnungsprüfung wurde grundlegend reformiert. Die Intention ist, dass zukünftig die Abrechnungsqualität der Klinik den Umfang der zulässigen Prüfungen durch die Krankenkasse bestimmt. Zu diesem Zweck wurde ein gestaffeltes und quartalsbezogenes Prüfquotensystem eingeführt. Des Weiteren ist geplant, etwa durch vorgelagerte Strukturprüfungen, Ausstattung und Strukturen in Krankenhäusern weniger im Einzelfall zu prüfen sowie durch zu veröffentlichende Statistiken Transparenz über das Abrechnungs- und Prüfgeschehen zu schaffen. Die Krankenhäuser sind zu verbindlicher Rechnungslegung verpflichtet und müssen in Zukunft eine Aufschlagszahlung auf die vom MDK beanstandete Krankenhausrechnung an die Krankenkasse leisten. Damit die Vielzahl von Abrechnungsstreitigkeiten reduziert wird, wurde der Schlichtungsausschuss Bund gestärkt und damit beauftragt, bis Ende 2020 über eine definierte Liste strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen zu entscheiden.

Ursprünglich war 2020 als Übergangsjahr mit einer starren Prüfquote von 12,5 Prozent pro Quartal, pro Krankenhaus für jede Krankenkasse vorgesehen. Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wurde die Prüfquote für 2020 angesichts der Corona-Pandemie zur Entlastung von Krankenhäusern und Medizinischen Diensten auf quartalsweise fünf Prozent herabgesetzt. Damit wurde die Abrechnungsprüfung auf ein Mindestmaß gedrosselt.

Der BKK Dachverband hat die Zielsetzung des MDK-Reformgesetzes, Anreize zur korrekten Rechnungsstellung für das Krankenhaus zu schaffen, immer begrüßt. Die gesetzlichen Krankenkassen in ihren Prüfmöglichkeiten einzuschränken, konterkariert dieses Ziel. Die Prüfquote von fünf Prozent im Jahr 2020 und 12,5 Prozent im Jahr 2021 verbessert die Qualität der Rechnungsstellung nach dem Dafürhalten des BKK Dachverbandes nicht. Vielmehr sinkt der Ansporn aufseiten der Kliniken, korrekt abzurechnen – zumal bis 2022 auch keine Sanktionszahlung droht. Krankenhäuser mit hoher Kodier- und Abrechnungsqualität werden gegenüber jenen mit überdurchschnittlich vielen nicht korrekten Abrechnungen schlechter gestellt, und die Krankenkassen müssen aus Mitteln der Beitragszahlerinnen und Beitragszahler falsche Rechnungen ungeprüft und in voller Höhe bezahlen.

Mit der Rückkehr der Krankenhäuser in den Regelbetrieb muss auch die Ausnahmesituation im Abrechnungsgeschäft aufgehoben werden. Die schnellstmögliche Rückkehr zur ursprünglich vorgesehenen Prüfquote ist dabei genauso wichtig wie die Wiedereinführung der Aufschlagszahlung für Krankenhäuser je beanstandeter Rechnung.

 

Ellen Kexel

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Ellen Kexel
Referentin · Krankenhaus