Risikopool

Absicherung von teuren Behandlungen

Die Krankenkassen erhalten Ausgleichszahlungen für besonders kostenintensive Therapien

Das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung ergänzt den Risikostrukturausgleich um einen Risikopool. Ziel des Risikopools ist, Hochkostenfälle besser abzubilden, um die Versorgung von Versicherten mit besonders schweren, kostenintensiven Krankheiten zu sichern.

Das Bild zeigt einen Tropf in einem Operationssaal.

Vorgesehen ist dabei lediglich ein Teilkostenausgleich: Überschreiten die Ausgaben eines Versicherten im RSA-Ausgleichsjahr die Schwelle von 100.000 Euro, bekommt die betroffene Kasse 80 Prozent des darüber liegenden Betrags erstattet. Auf diese Weise bleiben ausreichend Anreize für eine wirtschaftliche Versorgung betroffener Versicherter erhalten. Verursacht ein Versicherter zum Beispiel Ausgaben in Höhe von 200.000 Euro, bekommt seine Krankenkasse 80.000 Euro aus dem Risikopool ersetzt, 120.000 Euro muss sie selbst tragen. 

Wichtig für die Durchführung des RSA ist, dass nur der von der Krankenkasse zu tragende Kostenanteil bei der Berechnung der RSA-Zuweisungen berücksichtigt wird. Die Gesamtausgaben für Hochkostenfälle sind somit vor der Berechnung der RSA-Zuweisungen mit Hilfe des Regressionsverfahrens um die Ausgabenspitzen zu kürzen, die durch den Risikopool abgedeckt werden. Ebenso ist der Risikopool bereits bei der Entwicklung des Versichertenklassifikationsmodells, d. h. bei der Schweregrad- und Kostendifferenzierung der Krankheiten im Rahmen ihrer Hierarchisierung für das RSA-Verfahren, zu berücksichtigen (Stichwort: Vorgelagerter Risikopool).

Das beschriebene Verfahren verbessert die Zielgenauigkeit der Gesamtzuweisungen aus RSA und Risikopool nicht nur aufgrund des partiellen Ist-Kosten-Ausgleichs im Rahmen des Risikopools, sondern auch aufgrund einer erheblich verbesserten Kostenhomogenität innerhalb der Risikogruppen des Klassifikationsmodells. Die erhöhte Kostenhomogenität der Risikogruppen führt dazu, dass die im RSA-Verfahren errechneten Ausgabendurchschnitte für die verschiedenen Risikomerkmale die Ausgaben der verschiedenen Risikogruppen erheblich besser repräsentieren. Keine andere Reformkomponente trägt daher so sehr zur Verbesserung der Zielgenauigkeit der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen bei, wie der Risikopool. Die exakten jährlichen Kennzahlen zum RSA veröffentlicht das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS).

Da der Risikopool erhebliche Verteilungswirkung entfaltet, wäre eine Berücksichtigung bereits im Abschlagsverfahren äußerst wünschenswert. Dies würde die Krankenkassen die Finanzplanung erleichtern und insbesondere die Liquidität kleiner Kassen nicht durch unnötige Zuweisungsschwankungen gefährden.

Die Einführung eines Risikopools stellt kein Novum dar. Eine ähnliche Regelung bestand bereits im Rahmen des sogenannten Alt-RSA vor dem Jahr 2009.

Martin Richter

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Martin Richter
Referent · RSA