ZUR ZUKUNFT DER PFLEGE IM KRANKENHAUS

Bessere Arbeitsbedingungen in der Pflege im Krankenhaus

Schon lange vor der Corona-Pandemie war der öffentliche Diskurs über die Pflege im Krankenhaus in Deutschland von Begriffen wie „Pflegenotstand“ über „Katastrophe“ bis hin zu „Skandal“ geprägt. Als Ursache dafür wird die mangelnde Personalausstattung in der Pflege angesehen, die zu Arbeitsverdichtung und hohem Zeitdruck bei den Pflegerinnen und Pflegern führt und damit zu Qualitätsverlust, erhöhter Fehleranfälligkeit und der Unmöglichkeit, den Patientinnen und Patienten das Maß an Zuwendung zu geben, das diese benötigen, wie die Pflegekräfte selbst eindrücklich bestätigen.

Wandgraffiti einer Krankenschwester mit Superman-T-Shirt

Belegt wird dies auch durch die Kennzahlen der Krankenhausstatistik. So hat sich zwar die Zahl der Vollzeitpflegekräfte vom Jahr 2007, dem Jahr des absoluten Tiefstandes, bis zum Vor-Corona Jahr 2019 von 298.000 auf 345.000 erhöht, ist aber immer noch weit entfernt von den 400.000 aus den 90er Jahren. Gleichzeitig stieg die Zahl der stationären Krankenhausfälle in den letzten 25 Jahren von 16,2 Millionen auf 19,4 Millionen pro Jahr. Mittlerweile muss in Deutschland eine Pflegefachkraft im Durchschnitt 13 Patienten versorgen, während dies beispielsweise in den Niederlanden 7 Patienten sind und in Norwegen sogar nur 5. Dies verdeutlicht den gewaltigen Druck und das hohe Arbeitspensum, die auf den Pflegekräften lasten und die auch nicht durch die seither halbierte Verweildauer der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus kompensiert werden kann. Der Pfleger Alexander Jorde drückt dies in einem Interview so aus: „Die Arbeitsbelastung ist enorm. Und es ist schade, dass man so viele Sachen lernt, die man mit dem Patienten machen kann, für die aber überhaupt keine Zeit bleibt. Es ist ja noch nicht einmal eine vernünftige Grundversorgung möglich.“ Experten sehen gegenwärtig einen Bedarf von weiteren 80.000 Pflegekräften, um die Qualität der Pflege für die Patientinnen und Patienten sicherzustellen und die Arbeitsbedingungen für die Pflegerinnen und Pfleger zumutbar zu gestalten.

Angesichts dieser Situation verwundert es nicht, dass viele Pflegekräfte, frustriert aufgrund des Arbeitsdrucks, geringer Entlohnung und mangelnder Anerkennung in der Gesellschaft oder weil sie schlicht ausgebrannt sind, ihrem Beruf den Rücken kehren. Insbesondere in der Pandemie ist dies verheerend und gefährdet eine angemessene Versorgung.
Seit über zehn Jahren versucht die Politik dieser Entwicklung mit vielerlei, teilweise durchaus kritikwürdigen, Maßnahmen entgegenzuwirken. Das Thema wird auch im aktuellen Koalitionsvertrag von SPD, Bündnis90/Grüne und FDP aufgegriffen. Kurzfristig soll die Pflegepersonalrichtlinie 2.0 (PPR 2.0) als Übergangsinstrument mit dem Ziel eines bedarfsgerechten Qualifikationsmixes eingeführt werden. Dabei wird einem gemeinsamen Konzept von Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG), der Gewerkschaft ver.di und des Deutschen Pflegerats gefolgt, bei dem auf wissenschaftlicher Basis die gesamte Pflegepersonalausstattung eines Krankenhauses anhand des Pflegebedarfs der Patientinnen und Patienten berechnet wird. Mit einem Ampelsystem wird dann der Grad der Pflegepersonalausstattung angezeigt. Ob dies die Koalitionäre überzeugt hat, mag dahingestellt sein. Jedenfalls steht dieses Konzept durchaus in der Kritik, da hier ein Versorgungsoptimum definiert wird, dessen Nichteinhaltung von den Kostenträgern kaum sanktionierbar ist, anders als bei Personaluntergrenzen, deren Unterschreitung Vergütungsabschläge auslöst. Der DKG wird jedenfalls nachgesagt, sich mit PPR 2.0 für die Krankenhäuser eine Soll-Kosten-Finanzierung der Pflege zu erhoffen, die unabhängig von der tatsächlich vorgehaltenen und geleisteten Pflege erfolgt. Weiter wir im Koalitionsvertrag angekündigt, mit einer Reihe von Maßnahmen die Arbeitsbedingungen in der Pflege zu verbessern, die Ausbildung zur Pflegeassistenz besser zu finanzieren und die akademische Pflegeausbildung zu stärken. Durch verstärkte Digitalisierung sollen die Pflegekräfte bei der Dokumentation entlastet werden. Darüber hinaus sollen mehr ausländische Fachkräfte gewonnen werden und es soll geprüft werden, wie die Selbstverwaltung der Pflege in Zukunft organisiert werden kann. Der Deutsche Pflegerat soll als Stimme im GBA und in anderen Gremien gestärkt werden. Bereits in den vergangenen zwei Wahlperioden wurden zahlreiche Maßnahmen beschlossen, die die Pflegesituation in den Krankenhäusern verbessern sollten. Beispielhaft seien hier das Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG), die Einführung der Personaluntergrenzen sowie das Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG) genannt.

2015 wurde mit dem KHZG ein Pflegestellenförderprogramm aufgelegt, das Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen, ausgehend vom Bestand 01.01.2015, in den Jahren von 2016 bis 2018 mit insgesamt 660 Millionen Euro fördern sollte. In diesen Jahren wurde jedoch nur rund die Hälfte der Mittel abgerufen. Der damalige Versorgungszuschlag wurde durch den Pflegezuschlag in Höhe von 500 Millionen Euro jährlich ersetzt. Je höher der Anteil des Pflegepersonalbudgets eines Krankenhauses am gesamten Budget für das Pflegepersonal in Deutschland war, umso höher der Pflegezuschlag. Außerdem wurde eine Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ eingesetzt. Nach deren Empfehlungen wurden mit dem Gesetz zur Modernisierung der epidemiologischen Überwachung übertragbarer Krankheiten 2017 Pflegepersonaluntergrenzen im Krankenhaus GESUNDHEIT UND POLITIK eingeführt. Festgelegt wurden zunächst sechs pflegesensitive Bereiche. Wenn ein Krankenhaus in diesen Bereichen bei der Pflegepersonalausstattung in den untersten 25% aller Krankenhäuser liegt, muss es entweder Personal aufstocken oder die Patientenzahl reduzieren, ansonsten muss es Vergütungsabschläge hinnehmen. Mit dem PpSG 2018 wurde dann der sehr weitreichende Beschluss getroffen, die Pflegekosten der Krankenhäuser aus dem DRG-System auszugliedern. Die Kostenträger sollen die Pflegekosten vollständig übernehmen. Dies stieß durchaus auf Kritik, da es ein schwerwiegender Eingriff in das DRG-System ist, die Komplexität der Krankenhausfinanzierung beträchtlich erhöht und einen Rückfall in Zeiten des Selbstkostendeckungsprinzips darstellt. Darüber hinaus wird mit dem PpSG jede zusätzliche und jede aufgestockte Pflegestelle am Bett vollständig von den Kostenträgern refinanziert. Für die zusätzlichen Mittel gilt anders als bisher keine Obergrenze. Anstelle der bisherigen hälftigen Refinanzierung der Tarifsteigerungen für die Pflegekräfte werden sie nun vollständig von den Kostenträgern refinanziert.

Die Politik hat also durchaus große Anstrengungen unternommen und beträchtliche Mittel der GKV eingesetzt, um die Situation der Pflegekräfte zu verbessern und deren Zahl zu erhöhen. Aber, wie gezeigt, sind die Ergebnisse nicht zufriedenstellend. Es bedarf noch weiterer Maßnahmen und Ansätze, um das Ziel einer vor allem für die Patientinnen und Patienten besseren Pflege im Krankenhaus zu erreichen. Pflegerische Versorgung ausgerichtet am Bedarf ist der einzige Weg, um mit der knappen Ressource Pflegefachkraft angesichts einer alternden und multimorbiden Gesellschaft umzugehen. Das heißt auch, dass die Ambulantisierung stationär erbrachter Leistungen vorangetrieben werden muss. Vier Millionen Fälle liegen nur eine Nacht im Krankenhaus. Das sind rd. 20% aller Krankenhausfälle, die fast alle ambulant versorgt werden könnten. Das birgt enormes Entlastungspotenzial für das Pflegepersonal. Der Koalitionsvertrag bietet hier Anlass zur Erwartung, dass man hier in den nächsten Jahren vorankommen kann. Die Koalitionäre haben sich darauf geeinigt, für geeignete Leistungen eine sektorengleiche Vergütung durch sogenannte Hybrid-DRG einzuführen. Ob diese Art des Vergütungsmodells richtig ist, muss man diskutieren. Verstärkte Anreize, Leistungen ambulant zu erbringen, sind jedoch unbedingt notwendig. Aber auch die Arbeitsbedingungen in der Pflege und insbesondere auch die Vereinbarkeit von Familie und Beruf müssen kontinuierlich weiter verbessert werden. Der gesamtgesellschaftliche Anspruch für die pflegerische Versorgung muss eine evidenzbasierte, aktivierend-therapeutische und dem Patienten zugewandte Pflege sein, für welche den Pflegenden genügend Zeit am Bett eingeräumt werden muss. Dabei dürfen Versorgungsqualität, Patientensicherheit und der Gesundheitsschutz der Pflegekräfte nicht gegeneinander ausgespielt werden.

Sebastian Dienst vom Deutschen Herzzentrum Berlin (DHZB) gibt uns einen Impuls aus der Praxis. Er zeigt wie das DHZB mit moderner Personalplanung & Digitalisierung als entscheidende Hebel für bessere Arbeitsbedingungen in der Pflege und einen nachhaltigen Vorsprung bei besserer Patientenversorgung, Pflege als Wettbewerbsvorteil etabliert hat. Er nimmt auch die Krankenhäuser selbst in die Pflicht, durch modernes Personalmanagement für eine gleichmäßige Belastung der Pflegenden zu sorgen, indem genügend qualifiziertes Pflegepersonal zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort zur Patientenversorgung zur Verfügung steht.

  

Wertvolle Ressource Mensch

Foto Sebastian Dienst

Sebastian Dienst, Pflegedirektor im Deutschen Herzzentrum Berlin

Digitalisierung hilft bei moderner Personalplanung. Das bringt bessere Arbeitsbedingungen in der Pflege und einen nachhaltigen Vorsprung bei besserer Patientenversorgung. Dazu haben wir im November mit Sebastian Dienst, dem Pflegedirektor im Deutschen Herzzentrum Berlin in einem Podcast gesprochen. Der von seinem 14-jährigen Sohn gefragt wurde: „Warum musstest Du dafür studieren? Wenn Du den Leuten gute Arbeitsbedingungen anbietest, ist es doch logisch, dass die zu Dir kommen.“

Warum ist Digitalisierung ein entscheidender Hebel für bessere Arbeitsbedingungen in der Pflege? Aus Ihrem hervorragenden Vortrag bei unserem Krankenhaustag des BKK Dachverbands habe Ich verstanden: verlässliche Dienstpläne sind ein im Alltag entscheidendes Ziel. Was lässt sich erreichen für bessere Arbeitsbedingungen?

» Es geht nicht nur um verlässliche Personalplanung für Pflegende, sondern um alle Berufsgruppen im Krankenhaus. Warum müssen wir das digitalisieren? Wir sehen einen großen Metatrend: Wir werden in der sehr nahen Zukunft viel zu wenig gut qualifizierte Menschen haben für ein Riesen-Aufgabenpaket. Das ist kein Pflegethema, sondern das ist ein Thema im ärztlichen Dienst, bei den MTA’s, bei den Physiotherapeuten Und das ist nicht nur Krankenhausthema, das geht weit darüber hinaus. Der Hauptjob wird es sein, diese wertvolle Ressource Mensch so effektiv wie möglich einzusetzen. Das gelingt uns nur, wenn wir unglaublich viele Datensätze zusammenführen zu workload, also Arbeitsbelastung und vielen anderen Themen – und dann in Echtzeit so zu reagieren, dass die Mitarbeiter eine stabile Arbeitssituation vorfinden. Wir haben gerade im Krankenhaus extrem wechselhafte Belastungen. Manchmal ein Riesen workload, weil viel zu wenig Pflegekräfte da sind, aber auch, das gehört zur Wahrheit dazu, dass wir manchmal mehr Ressourcen im Personalbereich verfügbar haben, weil die Patienten gerade nicht da sind. Und das können wir uns schlichtweg nicht mehr leisten. «

Wir können in Echtzeit so reagieren, dass die Mitarbeiter eine stabile Arbeitssituation vorfinden.

Gibt es Bedenken bei den Pflegefachkräften – etwa die Sorge, dass sie digital quer durchs Haus verschoben werden?


» Absolut nicht. Es muss eine Grundstabilität in der Arbeitsbelastung gewährleistet sein. Aber es gibt eben auch Mitarbeiter, die wollen flexibel arbeiten, weil familiäre Umstände das erlauben oder sie haben andere private Bedingungen wie Bildung. Die können uns eine flexible Reserve anbieten. Aber auch die muss digital harmonisiert werden mit der jeweils anfallenden Arbeit. Also eigentlich ziemlich einfach: Wir müssen es schaffen, das Personal zur richtigen Zeit am richtigen Platz zu haben. Und wir müssen den Mitarbeitern anbieten können, je nach persönlicher Lebenssituation entweder mit einem stabilen Dienstplan zu arbeiten oder die flexible Reserve digital sinnvoll einzusetzen. «

Und wie ist es Ihnen gelungen, auch die skeptischen Mitarbeiter mitzunehmen?


» Ganz ehrlich: Sie haben es erstmal im Ist-Zustand erlebt, dass die Besetzungenim Dienstplan stabiler geworden sind. Ohne zu wissen, welche Prozesse genau digitalisiert wurden. Wir messen in Echtzeit: Wie viele Mitarbeiter betreuen wie viele Patienten? Diese Besetzungsquotienten sind mit den Mitarbeitern und den Betriebsräten besprochen. Und wir berichten regelmäßig, zeigen unsere Dashboards. Die können genau sehen, in welcher Schicht wir wie besetzt waren. Daraus hat sich Vertrauen entwickelt – eine sehr analoge Eigenschaft. Und dann wächst natürlich die Bereitschaft, da auch mitzuziehen. Das habe auch ich als Pflegedirektor gelernt: Zu Beginn der Pandemie fand ich digitale Konferenzen total merkwürdig. Denn Ich will die Menschen analog um mich herum haben. Mein Stellvertreter hat mir gesagt: Herr Dienst, auch das müssen wir jetzt digital machen. Und ehrlicherweise haben auch alle Leitungen schnell mitgezogen. Inzwischen treffe ich mich mit meinen Mitarbeitern digital in Kurz-Chats und Konferenzen. «

Kontakt

Olaf Rotthaus
Referent Krankenhaus