Digitalisierung in der GKV

Krankenkassen vor radikalem Umbruch

Bei der Digitalisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung könnte insbesondere die elektronische Patientenakte (ePA) zum Treiber von Innovationen werden

In der Öffentlichkeit hat sich der Eindruck festgesetzt, dass die digitale Transformation bisher weitgehend ohne das deutsche Gesundheitswesen im Allgemeinen und die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) im Besonderen stattfindet. Hartnäckig halten sich Papier und Faxgerät als zentrale Kommunikationsmittel. Doch das könnte sich bald ändern. Ein Blick hinter die Kulissen der Unternehmen der GKV offenbart rapiden Wandel und rege Betriebsamkeit.

Ein Arzt betrachtet Patientendaten auf seinem Computer.

Digitale Kundenservices sind längst selbstverständlich

Für Versicherte direkt sichtbar hat ein Großteil der Betriebskrankenkassen in den vergangenen Jahren eigene Online-Geschäftsstellen etabliert. Sie sind zentrale Anlaufstelle für die häufigsten Anliegen der Versicherten. Zu den üblichen Funktionen zählen: ein sicherer Kommunikationskanal zum Kundenservice, das Aktualisieren eigener Daten wie Adresse und Bankverbindung, das Ausstellen von Mitgliedsbescheinigungen, Auslandskrankenscheinen und Patientenquittungen sowie das Übermitteln von Dokumenten wie beispielsweise Rechnungen, Belegen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU) an die Kasse, ohne sie auf dem Postweg senden zu müssen.

Voraussetzung für solche Angebote ist, dass die Kassen in einem für Versicherte unsichtbaren Bereich ihre Hausaufgaben gemacht haben – der Anpassung ihrer internen Strukturen und Geschäftsprozesse. Die Königsdisziplin ist hierbei die so genannte Dunkelverarbeitung: Nach einem softwarebasierten Regelwerk werden von Versicherten ausgelöste Vorgänge bewertet und wenn möglich ohne Zutun eines Sachbearbeiters abschließend bearbeitet. Auf technischer Seite setzt dies voraus, dass die über Formulare oder als Bilddokument eingereichten Informationen (etwa Rechnungen oder AU-Scheine) richtig erkannt werden und dass richtig beurteilt wird, ob es sich um einen Standardfall handelt oder die Prüfung durch einen Sachbearbeiter nötig ist. Je nach Vorgangsart bearbeiten die Betriebskrankenkassen heute bis zu 80 Prozent der Versichertenvorgänge ohne den Blick einer Kollegin oder eines Kollegen.

Zentrale Rolle des Gesetzgebers bei digitaler Transformation

Wie in anderen Bereichen von Wirtschaft und Gesellschaft auch bringt die digitale Transformation im Gesundheitswesen viele Herausforderungen mit sich. Nicht zuletzt, weil die gesetzliche Krankenversicherung im Vergleich zu anderen Wirtschaftsbereichen bis ins kleinste Detail reguliert ist. Regelmäßig sind beispielsweise Medienbrüche im Versorgungsprozess oder in der Kommunikation zwischen Versicherten und Krankenkasse auf eben diese regulatorischen Erfordernisse zurückzuführen. Ein Beispiel hierfür sind nach wie vor viele gesetzlich fixierten Schriftformerfordernisse, die administrative Vorgänge an Papier binden. Gesetzliche Krankenkassen stehen nicht allein vor den gängigen unternehmerischen Herausforderungen der Digitalisierung wie beispielsweise eine Digitalisierungsstrategie zu formulieren, neue Prozesse zu implementieren, Mitarbeiter zu qualifizieren oder ein betriebliches Change-Management zu betreiben. Sie müssen vor allem auch die engen Vorgaben des Sozialgesetzbuches einhalten und unterliegen einer rigiden Fachaufsicht durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) oder durch die Landesversicherungsämter.

Für die Fähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung, auf den digitalen Wandel zu reagieren, ist folglich in hohem Maß entscheidend, wie schnell und wie weitsichtig die Regulierung und die elektronische Infrastruktur des deutschen Gesundheitswesens an das digitale Zeitalter angepasst werden. Seit 2019 hat sich hier enorm viel getan. Unter anderem sind mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG, 2019) und dem Patientendatenschutzgesetz (PDSG, 2020) zahlreiche Umsetzungsaufträge entstanden, die an feste Deadlines in den nächsten Jahren gebunden sind – der Start der elektronischen Patientenakte (ePA) zum 1. Januar 2021 ist hier sicherlich das prominenteste Beispiel. Darüber hinaus sind mit beiden Gesetzen auch eine ganze Reihe gesetzlicher Öffnungen vorgenommen worden, die der GKV zukünftig deutlich mehr Gestaltungsoptionen an die Hand geben, zugleich aber auch Bewährungsfelder darstellen, in denen sie nun die eigene digitale Transformation angehen muss.

Ausblick: Was bringt die Zukunft?

In Zukunft könnte insbesondere die ePA um Impulsgeber für Innovation werden. Eine breite Nutzung unter den Versicherten vorausgesetzt, hat sie das Potential nicht nur die sektorenübergreifende Vernetzung der Leistungserbringer zu erleichtern. Sie könnte zusätzlich auch als Gesundheitsplattform der gesetzlichen Krankenversicherung fungieren: Die geplanten kassenindividuellen Anwendungen in der ePA könnten der Schlüssel zu einer breiten Palette von neuen Services sein. Denkbar wäre etwa, dass auf Wunsch des Versicherten eine auf Künstliche Intelligenz gestützte Analyse der Akteninhalte durchgeführt würde. Hieran könnte sich eine individuelle datenbasierte Beratung durch die Krankenkasse, gegebenenfalls auch in Kooperation mit einem Leistungserbringer anschließen. Die bisher gelebte Realität – Patient geht zum Arzt, Arzt stellt Diagnose, Kasse zahlt – könnte mithilfe einer solchen „Gesundheitsplattform“ mehr und mehr dynamischen und arbeitsteiligen Modellen von Krankenkassen und Ärzten weichen.

Spannend wird auch zu sehen sein, ob und wie sich die zukünftigen Fachanwendungen der Telematikinfrastruktur (Notfalldatenset, elektronischer Medikationsplan, Leistungserbringerkommunikation, elektronisches Rezept und elektronische AU) mit einer solchen Gesundheitsplattform sowie mit den um diese herum arrangierten Diensten und Angeboten sinnvoll vernetzen lassen.

Verbindliche Umsetzungsaufträge der GKV:

  • Aufbau der Telematikinfrastruktur und ihrer Fachanwendungen Notfalldatenmanagement, elektronischer Medikationsplan, elektronische Patientenakte, elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, elektronisches Rezept
  • Integration der administrativen GKV-Prozesse in das Bürgerportal
  • Prozessgestaltung und Implementierung für Digitale Gesundheitsanwendungen
  • Förderung der digitalen Gesundheitskompetenz Versicherter
  • Bereitstellung von GKV-Daten für Forschungszwecke
Jacob Aleyt

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Jacob Aleyt
Referent · Digitalisierung/eHealth

Mathias Sebbesse

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Mathias Sebbesse
Referent · Digitalisierung/ Telematik

Julian Visarius

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Julian Visarius
Referent Politik mit den Schwerpunkten Prävention, Pflege, eHealth/Digitalisierung, Heil- & Hilfsmittel